Про аллергию и иммунитет. Просто и понятно

Глава 2
Как подготовиться к приему аллерголога

Если вы заподозрили у себя или у ребенка аллергию и собираетесь обратиться к специалисту, важно правильно подготовиться к врачебному приему. Именно от подготовки зависит, насколько результативно пройдет консультация и придется ли вам приезжать повторно на сдачу анализов.

В день визита к врачу пациентам с бронхиальной астмой необходимо отказаться от применения бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол, беродуал, формотерол и др.), в том числе и от комбинированных ингаляционных средств (ГКС + бронхолитик). Врач должен провести аускультацию (послушать легкие) и при необходимости спирометрию (пациент «дышит в трубочку»), но воздействие лекарства исказит результаты обследования.

Пациенты, планирующие сдачу кожных аллергопроб, должны отказаться от приема антигистаминных препаратов, снотворных и успокаивающих средств как минимум в течение трех-четырех дней до анализа. В противном случае пробы будут неинформативны. Если вы хотите сдать пробы на аллергию к своему домашнему питомцу, нужно вычесать животное и привезти клочок шерсти с собой к врачу. При анализе крови на специфические IgE-антитела к аллергенам отмена антигистаминных препаратов не требуется – они не влияют на результат данного исследования.

Пациентам с кожными высыпаниями и отеками следует делать фотоотчет в период обострения, чтобы зафиксировать симптоматику (особенно если к моменту приема у врача клинических проявлений уже нет). Также для аллерголога крайне значима информация о том, какими медицинскими препаратами вы лечились и через какое время симптомы проходили на фоне терапии.

Пациентам с лекарственной аллергией нужно составить список препаратов, на которые возникла аллергическая реакция, по возможности указав время, через которое проявились симптомы, их характер и интенсивность, а также то, как удалось от них избавиться. Если аллергическая реакция на медикамент произошла во время стационарного лечения, на руки пациенту должны выдать выписку: какая реакция была и какие препараты вводились. Кроме того, с собой обязательно должен быть список лекарств, предписанных в рамках терапии, безопасность применения которых вы хотите обсудить с аллергологом (см. раздел «Лекарственные препараты», глава 8).

Если у вас был случай анафилаксии и потребовался вызов скорой помощи, обязательно попросите, чтобы врачебная бригада выдала письменное заключение, где будут указаны симптомы и введенные препараты.

Перед приемом не нужно самостоятельно сдавать анализы – только врач-аллерголог после тщательного сбора анамнеза может определить объем обследования. Если за последний год вы проходили какие-либо обследования, возьмите результаты с собой.

Глава 3
Ринит

Аллергический ринит (АР)

Воспаление слизистой оболочки полости носа, которое развивается под действием аллергенов. Встречается примерно у 25 % населения земного шара, то есть у каждого четвертого, в крупных городах распространенность АР выше.

Основные аллергены:

• пыльца деревьев (март – май), луговых трав (июнь – июль), сорных трав (август – сентябрь);

• споры плесневых грибов (альтернария, кладоспориум, аспергилиус и др.);

• бытовые аллергены: домашняя пыль, пылевые клещи^[7], тараканы;

• аллергены животных (шерсть, перхоть, моча, слюна, секрет потовых желез).

Формы ар:

• сезонный (интерметирующий);

• круглогодичный (персистирующий).

Симптомы

Назальные:

• заложенность носа;

• обильные слизистые выделения;

• затруднение дыхания;

• зуд в полости носа;

• частое чихание;

• стекание слизи по задней стенке глотки.

Другие симптомы:

• зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела;

• возможно развитие синусита^[8], евстахиита^[9], фарингита^[10], ларингита^[11];

• общее недомогание, головная боль, боль в ушах, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.

Аллергическое воспаление часто не ограничивается носоглоткой, и, если вовремя не начать лечение, АР может перейти в астму. Выраженные симптомы АР заметно снижают качество жизни больного и становятся причиной:

• недосыпания, невозможности заснуть из-за заложенности носа;

• отсутствия бодрости после сна;

• утомляемости;

• снижения работоспособности;

• ухудшения концентрации внимания и результатов в учебе;

• нервозности и раздражительности;

• депрессии.

Диагностика

• Консультация специалиста, сбор истории болезни.

• Кожные аллергопробы или анализ крови на специфические IgE.

• Риноцитограмма, мазок из носа в фазу обострения (если есть сомнения в диагнозе) на клетки, которые содержатся в назальной слизи: при АР часто бывают повышены эозинофилы, клетки, отвечающие за аллергическое воспаление.

• Провокационные тесты^[12] с аллергенами (если есть сомнения в диагнозе).

• При круглогодичных проявлениях аллергии обязательна консультация лор-врача (эндоскопическое исследование и/или компьютерная томография придаточных пазух носа) для исключения других заболеваний.

Своевременная диагностика и лечение очень важны, так как аллергия – это прогрессирующее заболевание. АР может быть только началом. Со временем симптомы усиливаются, и вероятность того, что ринит перерастет в астму, достигает 50–80 %. К сожалению, в среднем проходит более четырех лет до постановки правильного диагноза.

Лечение

• Предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами.

• Применение фармакотерапии.

• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

• Обучение пациентов.

Основные группы лекарств и порядок лечения устанавливаются врачом. Препараты выбора для симптоматической терапии АР – антигистаминные средства второго поколения^[13] (цетиризин, дезлоратадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин и др.) и назальные глюкокортикостероиды^[14] (мометазон, будесонид, флутиказон и др.).

По достижении контроля необходимо выявить причинно-значимый аллерген и рассмотреть возможность проведения АСИТ, потому что данный метод лечения позволит предотвратить переход заболевания к более тяжелым формам и избавит пациента от симптомов аллергии на долгие годы. АСИТ возвращает баланс иммунной системы, и чем раньше пациент получит медицинскую помощь, тем более будет выражен эффект.

Распространенные ошибки в лечении АР:

• частое использование сосудосуживающих препаратов,

• хирургическое вмешательство,

• прием антибиотиков,

• физиотерапия.

Прочие разновидности неинфекционного ринита:

• гормональный, (например, обусловленный беременностью или нарушением функции щитовидной железы);

• медикаментозный (при длительном использовании сосудосуживающих капель);

• неаллергический эозинофильный (воспалительное заболевание слизистой полости носа, часто бывает началом системного аутоиммунного процесса);

• пищевой ринит (триггерами являются определенные продукты питания);

• вазомоторный (нарушение тонуса кровеносных сосудов слизистой носа);

• полипозный^[15];

• атрофический^[16].

И это далеко не полный список. Еще существует особый тип АР – локальный. Для него характерны симптомы круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови.

Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов.

При появлении симптомов заболевания крайне важно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.

Несмотря на то, что симптомы различных разновидностей ринита очень схожи, для каждого диагноза существует своя тактика лечения.

Полипы в носу

Полипозный риносинусит (ПРС) является хроническим заболеванием, его основное клиническое проявление – образование и повторяющийся рост полипов в полости носа и околоносовых пазухах. Распространенность ПРС составляет 1–5 %. На сегодняшний день в медицине не установлена конкретная причина^[17] развития ПРС, хотя существует множество теорий. В основе данной патологии лежат сложные иммунные механизмы воспаления. Часто ПРС сочетается с бронхиальной астмой (у 45 % больных) и пищевой или лекарственной аллергией (у 32 % больных).

Основные симптомы:

• стойкая заложенность носа;

• затрудненное дыхание;

• снижение или полное отсутствие обоняния;

• скудные густые выделения из носа (слизистые или слизисто-гнойные);

• гнусавость голоса;

• головная боль, распирание.

ПРС ухудшает качество жизни больного: вызывает нарушения сна, раздражительность, мешает трудовой и учебной деятельности. Наблюдаться пациенты с хроническим ПРС должны у двух специалистов: отоларинголога и аллерголога-иммунолога.

Диагностика

• Передняя и задняя риноскопия^[18] информативна только при уже запущенных стадиях ПРС.

При начальных стадиях и для полной оценки картины проводят:

– эндоскопическое исследование^[19];

– компьютерную томографию (данный метод гораздо информативнее для диагностики полипов в сравнении с рентгеном и МРТ).

• Обследование у аллерголога-иммунолога для диагностики астмы и аллергопатологии (пищевой, лекарственной и пр.).

Лечение:

• применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) – спреи в нос (мометазон, будесонид, флутиказон и др.) – длительными курсами, иногда пожизненно;

• при неэффективности ИнГКС или быстрых рецидивах используют короткие курсы системных глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон); подобные курсы проводят не чаще двух раз в год в связи с риском развития побочных эффектов;

• в качестве дополнения к ИнГКС иногда применяют антилейкотриеновые препараты^[20] (монтелукаст) при наличии бронхиальной астмы.

Безусловно, рано или поздно требуется хирургическое лечение, но, к сожалению, у многих пациентов полипы рецидивируют, и довольно быстро. В 30 % случаев стандартная фармакотерапия и хирургическое вмешательство не приводят к контролю заболевания. У 35 % пациентов полипы появляются снова в течение шести месяцев после операции.

До недавнего времени иных методов лечения не предусматривалось. Сегодня активно развивается биологическая терапия (омализумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб)^[21]. Некоторые из данных препаратов уже одобрены в США, Европе и России. Ведется большое количество исследований по оценке эффективности разных молекул при ПРС, и результаты ошеломляют. Назначается индивидуальная биологическая терапия только врачом-специалистом с учетом оценки показаний и противопоказаний. Биологические препараты – это светлое будущее для пациентов с ПСР.

Глава 4
Бронхиальная астма

Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире растет, особенно среди детей. По данным ВОЗ, более 340 млн человек в мире страдают бронхиальной астмой. К 2025 году число больных, по прогнозам, увеличится до 400 млн. Ежегодно от астмы умирает 250 тысяч человек. В России около 6 млн человек с диагнозом БА (а сколько еще не диагностированных!).

БА – это хроническое неинфекционное заболевание, обусловленное сужением дыхательных путей (бронхов) из-за возникшего в них воспаления. Огромную роль в развитии патологии играет наследственность, образ жизни и загрязнение окружающей среды. В крупных городах с плохим качеством воздуха заболеваемость астмой значительно выше.

Симптомы:

• удушье;

• кашель (сухой или с трудно отделяемой мокротой);

• одышка;

• свистящее дыхание;

• затруднение выдоха;

• заложенность в груди.

Как правило, симптомы усиливаются ночью и в предутренние часы.

Единой классификации не существует, но общепринято разделять БА:

• на аллергическую (атопическую), при которой выявляется гиперчувствительность к аллергенам (пыль, пыльца, эпидермис животных и др.);

• неаллергическую (эндогенную);

• смешанную, при которой в развитии заболевания участвуют несколько механизмов.

БА по степени тяжести:

• легкая,

• среднетяжелая,

• тяжелая.

Фазы течения:

• обострение,

• ремиссия.

Распространенные заблуждения, связанные с астмой

• «Это детская болезнь, с возрастом само пройдет».

• «Астма заразна».

• «Людям, страдающим астмой, нельзя заниматься спортом».

• «Астму можно контролировать только с помощью высоких доз гормонов».

• «Гормоны – это страшно и вредно».

Что в действительности?

• Астма может возникнуть в любом возрасте (у детей, подростков, взрослых и пожилых людей).

• Астма не заразна. Вирусные инфекции могут вызывать ее обострение.

• Когда астма хорошо контролируется, люди могут абсолютно спокойно заниматься спортом.

• Астма чаще всего поддается контролю с помощью ингаляционных (выпускаются в форме ингалятора) гормонов в низких дозах, которые безопасны для пациентов, даже для детей. Ингаляционные препараты не оказывают общего отрицательного действия на организм, так как работают локально: лечат воспаление слизистой бронхов, тем самым позволяя больному дышать полной грудью.