Пространство психотерапии. Между терапевтом и клиентом

Методы психотерапии

© Малейчук Г., 2021

© Оригиналмакет, оформление. Издательская группа «Альма Матер», 2023

© Издательство «Альма Матер», 2023

Введение

Терапия не гарантирует счастье.

Она дает свободу, делает сильнее и увереннее.

И она позволяет не пережидать, а проживать свою жизнь.

И. Ялом

Личностно ориентированная психотерапия – это воплощение в реальной практике достижений психологической науки. Предназначение психотерапии – оказать помощь человеку (клиенту) в сложных жизненных ситуациях, субъективно воспринимаемых им как психологическая проблема. Эта интенсивно развивающаяся область психологической помощи нуждается как в теоретическом и методическом обеспечении, так и в разработке научных основ доказательности ее эффективности.

Личностно ориентированная психотерапия, как никакая другая профессия, постоянно требует внимательного отношения к жизни вообще, но прежде всего к себе самому и к своей профессии. В фокус внимания ищущего психотерапевта попадают основные профессиональные составляющие: он сам как профессионал, его клиент, психотерапия как профессия, психотерапевтический процесс.

Вот лишь некоторые из вопросов, описывающих выделенные разделы.

Психотерапия как профессия.

Как работает психотерапия? В чем ее суть? Психотерапия – наука, ремесло, искусство? Отличие психотерапии от других форм психологической и непсихологической помощи? Каковы условия и критерии успешной психотерапии? Какова цена психотерапии?

Я как профессионал.

Кто такой психотерапевт? Какова специфика его картины мира? Каковы критерии профессионализма? В чем специфика профессионального восприятия психотерапевта? Каково соотношение профессионального и личного? Каковы границы власти в психотерапии? Как распределяется ответственность между терапевтом и клиентом? Какой я психотерапевт? Какие искушения-ловушки в профессии психотерапевта?

Клиент.

Кого можно считать клиентом? Какой он, современный клиент? Какова его картина мира? Что происходит с клиентом в психотерапии? Какова динамика его изменений и в чем ее проявления?

Психотерапевтический процесс.

Какова специфика психотерапевтического взаимодействия? Чем оно отличается от других форм человеческого взаимодействия? В чем суть контакта между терапевтом и клиентом? Что такое Встреча? Благодаря чему возможна Встреча в психотерапии? В чем отличие симптома и феномена? Как работать с симптомом в психотерапии?

На эти и другие вопросы можно найти ответы в этой книге, которая явилась результатом осмысления авторской психотерапевтической практики. Этот текст скорее повод к размышлениям. Эта книга – приглашение читателя в пространство психотерапии, пространство, которое создается совместно психотерапевтом и клиентом.

Кому и чем будет интересна эта книга?

Книга будет интересна следующим категориям читателей:

психотерапевтам: книга позволит еще раз встретиться с важными феноменами в своей работе с клиентами;

клиентам, интересующимся практической психологией и психотерапией: книга позволит увидеть психотерапевтический процесс изнутри, посмотреть на него глазами психотерапевта;

студентам: тем пытливым и вдумчивым молодым людям, которые стремятся к знаниям реальности труда психотерапевта и которым не безразличен мой опыт и мои переживания, изложенные на этих страницах.

Раздел 1
Психотерапия

1.1. Психотерапия как явление современной культуры

Каждому времени требуется

своя психотерапия.

Виктор Франкл

Согласно культурно-исторической теории развития человека психика является продуктом социальных отношений, свойственных определенному историческому этапу развития общества. Современный человек живет в век информационных технологий. Еще несколько лет назад человечеству не были известны вещи и понятия, составляющие сегодня необходимые атрибуты повседневной жизни, например всемирная информационная сеть, мобильная и цифровая связь. Благодаря информационным технологиям, достижениям научно-технического прогресса жизнь современного человека становится все более комфортной, он в меньшей степени, чем его предки, озабочен вопросами выживания, удовлетворения своих базовых витальных потребностей. Современный человек становится более свободным в вопросах добычи средств для существования, у него появляется множество возможностей для самореализации, и, как следствие этого, появляется неопределенность, тревога, рождающая множество психологических проблем.

В настоящее время, одной из наиболее распространенных среди психологических проблем, является проблема тревоги. По данным ВОЗ тревожные расстройства в 50 % случаев являются причиной обращения за психотерапевтической и психологической помощью. Тревога в отличие от страха является комплексным недифференцированным психофизиологическим состоянием и трудно поддается психологической коррекции.

Каковы социокультурные основания возникновения состояния тревоги? Тревога – это состояние внутреннего конфликта между одновременным присутствием возможностей и ограничений «получится или не получится?», «смогу ли я что-то изменить?», «нужно что-то делать?». Например, когда человек находится в юном возрасте, он желает получить хорошее образование, зарабатывать деньги, создать счастливую семью. По мере взросления он сталкивается с определенными социальными ограничениями: сложно поступить в престижный вуз, чтобы получить хорошую профессию (необходимо выдержать конкурс), найти высокооплачиваемую работу (количество мест ограничено), достойного спутника жизни. И все эти ограничения неизбежно приводят человека к состоянию тревоги: «Смогу ли я? Получится ли у меня?»

Не менее значимой, наравне с проблемой тревоги, является проблема тотального одиночества. В век информационных технологий социальные контакты приобретают краткосрочный характер. В поисках высокооплачиваемой работы люди нередко переезжают из города в город, стремятся попасть с периферии в столицу, эмоциональные связи с родственниками вследствие расстояний и занятости нарушаются, новые дружеские отношения с возрастом возникают все реже. На смену межличностным контактам приходят контакты посредством компьютера, Интернета. Сегодня, чтобы общаться с друзьями, можно не выходить за пределы квартиры, достаточно иметь компьютер и доступ в Интернет. Помимо позитивного эффекта – поддержания социальных отношений – общение посредством компьютера отчуждает людей друг от друга. Нарушению эмоциональных отношений способствует и жизнь в конкурентном обществе, ориентированном на достижения и успех.

Чем более высокий социальный статус занимает человек, тем более одиноким он становится, так как достижения неизбежно связаны с конкуренцией за те или иные ресурсы, нередко с конфликтами. Результатом достижений может выступать не только высокий социальный статус, но и сложности в построении эмоционально теплых отношений с другими людьми. Социально успешный человек на каком-то этапе жизни может оказаться в обществе точно таких же, как он, людей либо в обществе тех, кто ему тайно завидует и ненавидит. Социально и финансово успешные люди часто страдают от чувства тотального одиночества, и самая большая роскошь для них – это роскошь человеческого общения. На прием к психотерапевту такие люди приходят для того, чтобы доверить другому человеку свои сокровенные мысли и чувства. Если раньше психоаналитики говорили о невротической личности нашего времени (Э. Фромм, К. Хорни), то теперь скорее уместно говорить о нарциссической личности нашего времени (О. Кернберг, Х. Кохут), страдающей от тотального одиночества и сталкивающейся со сложностями в построении эмоциональных отношений.

В информационном обществе спутником современного человека становится депрессия – комплексное психофизиологическое состояние, характеризующееся снижением эмоционального фона, потерей способности переживать яркие эмоции, нарушением сна и в целом потерей жизненной энергии. Психологическая природа депрессии обусловлена множеством социально-психологических факторов: воспитанием в семье, умением справляться с агрессией в отношениях с окружающими, способностью проявлять негативные и позитивные эмоции. Обилие социальных эмоционально-уплощенных контактов в современном обществе приводит к тому, что человек вынужден игнорировать и подавлять эмоциональную сферу своей жизни. К примеру, на работе, чтобы не испортить отношения с начальством и коллегами, человек не проявляет своих истинных реакций, а надевает «социально приемлемую маску»; в семье, чтобы не обострять отношения, вынужден подавлять свои чувства. Такой стиль жизни приводит к общему недовольству собой и возникновению депрессии, которая нередко проявляется и в соматической форме: в виде нарушений сна, синдрома хронической усталости, лишнего веса и др.

Соматизация, наряду с депрессией, является одной из наиболее распространенных психологических проблем современности. В обществе гораздо более лояльно относятся к соматическим болезням, чем к психологическим проблемам, а тем более к психическим заболеваниям. Если человек болен соматическим заболеванием, то ему больше внимания уделяют его близкие и родные, которым, в свою очередь, сочувствуют их родственники, друзья, коллеги. В то же время, если человек госпитализирован в психиатрическую клинику, этот факт его родственники и близкие стараются тщательно скрывать, даже в общении между собой редко упоминают о случившемся. В результате множество психологических проблем с помощью механизма конверсии (открытого еще З. Фрейдом) преобразуется в соматические заболевания, где мишенью конфликта становится отдельный орган, и образуется соматоформное расстройство. Больной приходит на прием к врачу, который прописывает лекарственные препараты, однако лечение не дает желаемого эффекта.

Психологическая проблема современного человека, которая аккумулирует все вышеобозначенные проблемы, – это проблема «множественной идентичности». Нашим современникам сложно ответить на вопрос «Кто я?». Если 200–300 лет назад можно было однозначно сказать: «Я – воин», «Я – рыцарь», «Я – крестьянин», то сегодня, например, можно быть одновременно практическим психологом, преподавателем вуза, состоять в футбольном клубе, посещать церковь и т. д. Появилось множество возможностей для самоидентификации. В результате человек пытается найти ответ на вопросы: «Кто я?», «Где мое истинное Я?»

Данную проблему психотерапевты определяют как «кризис идентичности». Состояние «кризиса идентичности» проявляется в чувствах и мыслях человека, что жизнь проходит мимо, что он проживает не свою жизнь; как следствие, появляются и другие психологические проблемы – тревога, психосоматика, одиночество, зависимость.

Важно отметить, что кроме психотерапии существуют другие способы решения психологических проблем. Один из широко используемых способов – объединение в группы и сообщества, с помощью которых человек получает эмоциональную и социальную поддержку, избавляющую от тревоги и чувства одиночества. Наиболее часто объединяются в различные сообщества подростки – для них это еще и способ с помощью Другого обрести собственную идентичность.

Еще один способ совладания с психологическими проблемами – занятие различными религиозными практиками. Религия помогает обрести внутренний стержень, построить основания собственной идентичности. Погружение в религиозные практики освобождает человека от состояния тревоги, он признает волю Бога и становится «инструментом в руках Божьих». Данные переживания помогают человеку справиться со многими сложностями современной жизни: неопределенностью перед будущим, угрозой внезапной смерти в результате стихийного бедствия или теракта, поиском смысла жизни.

Существуют и деструктивные способы решения психологических проблем – различные формы аддикции, например алкоголизм и наркомания. В общественном сознании существует устойчивое ошибочное мнение, что алкоголизм, наркомания и различные формы аддиктивного поведения – это причина, а не следствие психологических проблем. На самом деле, если человек болен алкоголизмом или наркоманией, это говорит о том, что он испытывает психологические проблемы и является частью «больного» общества на микросоциальном (семья) и макросоциальном уровне. Например, в странах с развитой экономикой, где люди обеспечены необходимыми жизненными благами, достаточно высокий процент алкоголиков и наркоманов. Возможно, эта закономерность связана с тем, что у человека отсутствует необходимость бороться за существование, каждый день преодолевать трудности. В то же время в странах постсоветского пространства, где сложно самореализоваться, обеспечить достойный уровень жизни, процент людей, страдающих алкоголизмом и различными формами аддикции, также высок. В данном случае вещество выполняет роль своеобразной анестезии от реальности.

Следует отметить, что психотерапия не является панацеей для решения всех психологических проблем, и психотерапевт не является магом и чародеем, хотя определенный «магический» элемент в деятельности психотерапевта и практического психолога присутствует. Например, магия работает только тогда, когда ей веришь, то же самое можно сказать и про психотерапию. Когда человек приходит на прием, то психотерапевт, как правило, объясняет, что такое психотерапия, рассказывает о механизмах ее действия. Некоторые проблемы имеют психологическую природу; когда человек это признает, понимает, то у профессионала появляется возможность для дальнейшей работы. Психотерапия только тогда возможна, когда клиент начинает верить в психологическую картину мира, только тогда, когда у него появляется «психологическая культура», и тогда человек приходит на психотерапевтический сеанс. Либо он приходит, когда другие специалисты не могут ему помочь.

Психологическая наука и практика в отличие от медицинской существует немногим более 100 лет, а психологическая практика в нашей стране – не более трех десятков лет, поэтому образ практического психолога и психотерапевта часто в массовом сознании отождествляется с образом врача, гадателя, экстрасенса. Поэтому и запросы к психологу соответствующие: чтобы он вылечил, избавил от боли, предсказал. Сложность заключается в том, что самому человеку сложно дифференцировать и сформулировать запрос на психологическую помощь. К примеру, если человек обращается к зубному врачу, зубная боль осязаема, и все, что может сделать человек, – это собрать всю свою волю и пойти к специалисту. А психологическая боль часто неосязаема, но последствия психологической боли трагические, так как тело и душа – неотделимы, и, соответственно, человек может страдать от соматических болезней вследствие психологической боли, например от рака, язвы и т. д.

Не каждый человек может стать клиентом психотерапевта. Для того чтобы это произошло, необходимо, во‑первых, обладать определенным уровнем психологической культуры, во‑вторых, поверить тому специалисту, к которому обращается клиент. Психотерапия является сферой социальных услуг, и люди обращаются за психологической помощью, как правило, по рекомендации. Для того чтобы психотерапия работала, важно, чтобы человек проникся доверием и уважением к профессионалу. И в-третьих, условие успешной психотерапии – это признание некоторого авторства тех психологических проблем, которые существуют у человека: «Это мои проблемы, и я вношу в них свой вклад». При соблюдении этих трех условий существует большая вероятность разрешения психологических проблем.

1.2. Психотерапия как профессия

Что такое психотерапия?

Два человека встречаются в одной комнате и разговаривают…

Это кажется настолько простым, что трудно поверить, насколько это сложно.

Уилфред Бион

Неоднозначный статус психотерапии, ее прикладной аспект часто порождают споры о принадлежности психотерапии: наука это или ремесло.

Сам по себе вопрос: «Психотерапия – это наука или ремесло?» – является дихотомичным, поляризующим сознание. Психотерапия одновременно и профессия (ремесло), и наука. Для кого-то это в большей степени первое, для кого-то – второе. Скорее для каждого человека, профессионально связанного с психотерапией, – это вопрос его профессиональной идентичности. Для ученого, разрабатывающего методологические основания психотерапии, – это наука, для практикующего психотерапевта – ремесло. При этом и для того и для другого это может быть искусством без потери своей профессиональной основы.

В. Е. Каган утверждает, что искусству психотерапии невозможно ни научить, ни научиться без овладения ею как ремеслом, и мерилом качества обучения и профессионализма психотерапевта должно быть овладение психотерапевтическим ремеслом не только не привязывающим к уровню просто ремесленничества, но и открывающим путь к искусству терапии. Искусство – это скорее профессиональное качество, мастерство, позволяющее профессионалу виртуозно и креативно заниматься своим ремеслом, профессией, наукой либо практической деятельностью. Не оспариваем же мы тот факт, что художник, пишущий картину (занимающийся искусством), выходит за границы себя как профессионала (ремесленника).

Представляется важным рассмотрение специфики профессиональной деятельности психотерапевта, специфики его профессиональной картины мира, позволяющей более или менее успешно (и искусно) заниматься этой деятельностью.

Особенности психотерапии как профессии

Уникальность психотерапии как профессии состоит в первую очередь в качестве встречной активности ее объекта – клиента, что придает ему статус субъекта. Клиент, как субъект психотерапевтического взаимодействия, не просто подвергается профессиональному воздействию, но и сам активно участвует в этом процессе, причем его участие не просто некая ненужная помеха психотерапевтическому процессу, а как раз необходимость. Такая субъектная активность объекта-клиента проявляется в следующих моментах:

• осознавание клиентом своих проблем как проблем психологических. Для этого клиенту необходимо обладать определенным уровнем психологической культуры и рефлексивностью сознания;

• наличие у него мотивации посещать психотерапевта, готовности к этому. Без такой готовности даже наличие самых серьезных психологических проблем не делает человека, столкнувшегося с ними клиентом;

• принятие на себя части ответственности за психотерапевтический процесс и за его результат. Для того чтобы в психотерапии произошли изменения, недостаточно лишь усилий и стараний психотерапевта, активная и ответственная позиция клиента не менее важна;

• способность клиента самостоятельно оценивать результат работы. Сложно представить что-то подобное в другой профессиональной деятельности: к примеру, что картина или скульптура оценивает сама себя.

Кроме вышеуказанных качеств объекта профессиональной деятельности психотерапевта существует еще ряд важных ее особенностей, делающих ее уникальной. Вот некоторые из них:

• специфичность инструментария, орудия профессионального воздействия – слова. Специфичность слова-орудия заключается в его идеальности. Сложно представить слово как некий реальный инструмент, однако профессиональный психотерапевт не менее искусно и виртуозно владеет словом, чем, скажем, хороший художник кистью или портной – иглой;

• идеальность предмета психотерапии – психологическая реальность, а отсюда и сложность в критериях оценки психотерапевтического вмешательства;

• необходимость постоянной рефлексии своей профессиональной деятельности и параллельно своих душевных переживаний;

• индивидуальный подход. Одна из главных особенностей психотерапии состоит в том, что психотерапевт, так же как врач и адвокат, служит интересам одного человека, обратившегося к нему;

• необходимость бережного отношения к объекту своего профессионального воздействия – сохранение тайны клиента, безоценочное отношение, принятие и др.

Вышеназванные особенности профессиональной деятельности безусловно находят отражение в профессиональной картине мира психотерапевта.

1.3. Различие психологического консультирования и психотерапии

Из всех форм психологической помощи наиболее родственной психотерапии является психологическое консультирование. Отсюда и важность их дифференциации.

Вопрос различения этих двух сфер достаточно сложен, так как у них есть много общих черт:

• используются те же самые профессиональные навыки;

• схожи требования, предъявляемые к личности клиента и психотерапевта;

• процедуры, используемые в консультировании и психотерапии, тоже подобны;

• и в первом, и во втором случаях помощь клиенту основывается на взаимодействии между консультантом (психотерапевтом) и клиентом.

Разграничение этих двух сфер психологической помощи – сложная задача, и профессионалу бывает достаточно сложно сказать, занимается он психологическим консультированием или психотерапией. Из-за трудности разделения этих двух областей некоторые практики используют понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» как синонимы, аргументируя свою точку зрения схожестью деятельности психотерапевта и консультанта-психолога.

Chаrles J. Gelso и Bruke R. Fretz (1992) выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:

• консультирование ориентировано на клинически здоровую личность: это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;

• консультирование ориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения; эта ориентация основана на вере, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков;

• консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;

• консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);

• консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;

• в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;

• консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Схожие критерии отличия психологического консультирования от психотерапии предлагает Ю. Е. Алешина. Вот некоторые из них:

1. Отличия, связанные с характером жалобы клиента. В случае психологического консультирования клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. В случае, ориентированном на психотерапию, клиент жалуется на невозможность контролировать себя.

2. Отличия, связанные со сроками работы. Психологическое консультирование чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5–6 встреч с клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.

3. Отличия, связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек. Большинство же направлений психотерапии ориентировано на невротиков с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией.

4. Отличия в требованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающего профессиональное воздействие. Так, психологу-консультанту необходим психологический диплом (удостоверяет его знание достижений научной психологии) и некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования, которая может быть не особенно длительной. Практическая подготовка будущего психолога-консультанта, подразумевает наблюдение за работой опытного психолога-консультанта и самостоятельный опыт работы под наблюдением опытного психолога-консультанта с последующим анализом деятельности. Требований к образованию специалистов по психотерапии значительно больше. Они включают в себя наряду с теоретической психологической подготовкой и определенными знаниями в области клинической психологии также долгосрочную подготовку в рамках какого-либо терапевтического направления (психоанализ, гештальттерапия, психодрама и т. д.), а также длительный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора.

Вышеперечисленные критерии отличия этих двух форм психологической помощи представляются достаточно условными за исключением требований к подготовке специалиста. Критерии времени, типа клиентов, фокуса работы и т. д. являются по большей части формальными и непринципиальными. Важнейшими же критериями различия психологического консультирования и психотерапии является содержание процесса взаимодействия между клиентом и консультантом/психотерапевтом и уровень проработки проблемы клиента.

Основным отличием консультирования от психотерапии является то, что в консультировании проблема клиента всегда остается в фокусе консультативного процесса. В консультативном процессе есть консультант, клиент и его проблема, а суть консультирования состоит в том, чтобы совместно с клиентом решить его проблему. При этом проблема, как правило, обусловлена ситуацией, то есть можно сказать, что это ситуативно обусловленная проблема. Клиент, столкнувшись с проблемной ситуацией в своей жизни, оказывается дезадаптивным. Проблема при обращении к специалисту часто предъявляется в виде конкретного симптома, и работа в основном ограничивается проработкой проблемы-симптома. Симптом в этом случае чаще является обусловленным ситуацией, а не структурой личности клиента. Решение проблемы связано прежде всего с осознанием вклада клиента и ситуации в проблему и нахождение адекватного решения, что способствует возвращению клиента на прежний уровень адаптации. Для этого достаточно бывает взглянуть на ситуацию по-другому, изменить ее восприятие или отношение к ней.

В психотерапии терапевт идет дальше симптома. В этом случае симптом является следствием не ситуации, а скорее структуры личности клиента, его характера. Психотерапия происходит не на симптоматическом, а на характерологическом уровне (уровне структурных, хронических проявлений проблем клиента) с выходом на уровень взаимодействия – нарушений ранних детско-родительских взаимодействий клиента. В психотерапии первоначально предъявленная клиентом проблема-симптом тоже присутствует в фокусе психотерапевтического контакта, но постепенно она уходит в фон, а на первый план выдвигаются отношения между клиентом и терапевтом, а также особенности структуры личности клиента. Проблема клиента в случае психотерапии, в отличие от проблемы клиента при консультировании, обусловлена не ситуацией, а структурой его личности. То есть не сама ситуация, а черты личности клиента становятся источником его проблем и причиной его дезадаптации. В этом случае недостаточно «сдвига восприятия» ситуации, как при консультировании. Психотерапия будет связана с осознаванием и трансформацией структуры личности, ее установок и в целом с изменением идентичности клиента.

В фокусе взаимодействия «психотерапевт – клиент» оказываются отношения между ними. Речь идет о таких феноменах психотерапевтических отношений, как доверие, сопротивление, перенос, контрперенос. В случае же консультирования эти феномены не включены в консультативный процесс. Появление же их в пространстве профессионального взаимодействия свидетельствует о том, что это уже не консультирование, а психотерапия.

В течение первой встречи с клиентом специалисту, как правило, становится понятно, в каком режиме будет проходить их взаимодействие – в консультативном либо психотерапевтическом. Вполне возможно, что клиенту для решения своей проблемы совсем необязательно будет нужна психотерапия, и тогда вполне закономерно ограничиться консультированием. Иногда первоначально выбранный консультативный режим может перейти в психотерапевтический. Это станет понятным для профессионала по вышеперечисленным критериям, отличающим психотерапию от консультирования. В первую очередь это связано с пониманием психологом того, что проблема клиента лежит глубже изначально предполагаемой обусловленности ситуацией, что она связана со структурой его личности. В некоторых же случаях специалисту сразу становится понятным, что заявленная клиентом проблема имеет глубокие корни и для ее решения необходима психотерапия, и тогда у психолога возникает задача убедить в этом клиента, «соблазнить» его на психотерапию.