Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса. Как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни

Dawn Clifford, PhD and Laura Curtis, MS MOTIVATIONAL INTERVIEWING

IN NUTRITION AND FITNESS

Copyright © 2016 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Евгения Цветкова, перевод на русский язык, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Об авторах

Дон Клиффорд, доктор наук, доцент, директор Методолого-дидактической программы по диетологии на кафедре питания и пищевых наук Калифорнийского государственного университета в Чико. Кроме того, она стала соучредителем и в настоящее время является директором FitU, программы наставничества по вопросам питания и физической культуры в кампусе университета. Обладатель награды «Выдающийся преподаватель в области диетологии» от Академии питания и диетологии д-р Клиффорд проводит большую исследовательскую работу, часто выступает с лекциями на тему мотивационного консультирования и бездиетного подхода к здоровью и хорошему самочувствию. Она опубликовала несколько научных статей в журнале Nutrition Education and Behavior, а также написала ряд учебных программ для Today’s Dietitian и Nutrition Dimensions. Она является членом Ассоциации преподавателей по мотивационному консультированию (MINT).

Лаура Кертис, магистр наук, директор службы питания в Медицинском центре Гленна в Уиллоусе, Калифорния, где непосредственно отвечает за клиническое питание пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, и, кроме того, ведет прием как диетолог в амбулаторной клинике. Также она является наставником студентов-диетологов и ведет курс в Калифорнийском государственном университете в Чико. Обладая обширным опытом по проведению мотивационных консультаций, Лаура Кертис преподает свои знания как на уровне бакалавриата, так и на уровне магистратуры. Как диетолог она консультирует пациентов с такими заболеваниями, как диабет, болезни сердца и нарушение пищевого поведения, а также тех, кто рассматривает возможность бариатрической операции. В своих консультациях она сочетает мотивационное консультирование с бездиетными принципами интуитивного питания, исповедуя принцип «Здоровье при любом размере».

От редакторов

Нередко, когда практикующий врач пытается «заставить пациента» изменить свой подход к правильному питанию и физическим упражнениям, ему приходится нелегко. И в этом случае он нередко направляет пациента на консультацию к специалисту по изменению поведения, лелея в голове определенные ожидания по данному поводу. Специалист, испытывая в связи с этим определенное давление, чувствует необходимость давать советы, поскольку клиент по всем признакам явно нуждается в изменении образа жизни.

Мотивационное консультирование (МК) было разработано с целью усовершенствования диалога с пациентом о необходимости изменения его поведения. Первые разработки появились более 30 лет назад в области лечения зависимостей и затем совершенствовались, постепенно расширяясь на другие области. Данная книга является хорошей иллюстрацией такого расширения, поскольку многие проблемы, причины которых коренятся в других областях, находят свое проявление в вопросах питания и физической активности: мы не можем заставить людей измениться, только они сами могут это сделать; нежелание меняться – весьма распространенное явление; и сами изменения часто не так просты, как нам бы хотелось.

Авторы на протяжении всей книги разбирают и иллюстрируют то, как консультанты могут корректировать свой стиль и методы для достижения результатов, которые удовлетворяли бы всех участников терапии. В рамках мотивационного консультирования набившие оскомину разговоры о диете и физических упражнениях превращаются в нечто уникальное для каждого пациента, одновременно позволяя консультанту или терапевту-практику совершенствовать свои навыки по мере того, как раскрываются мотивы, которые движут клиентом.

Некоторые средства, необходимые для успешного использования МК, могут показаться довольно радикальными. Например, нужно рассматривать клиентов как людей с сильными сторонами, а не просто как пациентов со списком патологий. Эмпатическое слушание и ориентированность на личность человека являются ключевыми факторами не только при поддержании диалога: они служат для мягкого направления разговора в сторону изменений, позволяют внимательно отслеживать язык изменений, которые происходят в клиенте.

В каком-то смысле эта книга является приглашением к переменам для самих консультантов и практикующих врачей – к изменению алгоритмов привычных консультаций по вопросам питания и фитнеса. Использование МК уберет лишнее напряжение и стресс, поскольку здесь вам не нужно додумывать ответы самостоятельно – их вам даст клиент. С другой стороны, умение слушать и забота, поставленные на службу изменений, потребуют терпения, заинтересованности и вдумчивости. Книга в полной мере несет в себе данные качества, и мы с распростертыми объятиями приветствуем ее в серии, посвященной применению МК.

Стивен Роллник, доктор наук,

Уильям Р. Миллер, доктор наук,

Тереза Б. Мойерс, доктор наук

Введение

Наверняка вы не раз смотрели по телевизору фигурное катание и поражались тому, насколько легко и грациозно скользят по льду фигуристы. Кажется, что все вращения и прыжки даются им так непринужденно. Это выглядит просто. Но любой, кто когда-либо выходил на лед, знает, что фигурное катание – это многолетние тренировки и нелегкий труд. Один неверный шаг по этой гладкой, скользкой поверхности, и вы упадете. Все намного сложнее, чем кажется.

Эту аналогию можно распространить и на консультирование в области питания и фитнеса. Насколько это может быть сложно? Кто бы не хотел изменить и улучшить свой режим питания и физической активности? Возможно, и вы сами внесли некоторые изменения в эту область своей жизни и очень гордитесь своими достижениями. Возможно, вы являетесь поклонником здорового питания и активного образа жизни. Однако приверженность здоровому образу жизни не делает вас автоматически экспертом, способным консультировать других, чтобы они следовали вашему примеру.

Благодаря доблестным усилиям общественных популяризаторов здоровья, медицинских работников и даже учителей физкультуры мы все теперь знаем, как важно поддерживать свое телесное здоровье. Мы также знаем, что это не так легко и что, несмотря на твердое убеждение в необходимости здорового питания и занятий спортом, наша мотивация следовать этому напоминает американские горки. Однажды вы можете проснуться, воодушевленные своим намерением начать употреблять больше фруктов и овощей. Вы устремляетесь в магазин, накупаете всего полезного, приносите домой и весь день добавляете овощи и фрукты во все свои блюда и перекусы. На следующий день вас захватывает суета дел, вам некогда добраться до продуктового магазина, поэтому в конечном итоге вы съедаете маффин с шоколадной крошкой из вендингового автомата рядом с офисом.

Клиенты часто неоднозначно относятся к переменам. Как говорит нам об этом определение амбивалентных состояний, клиенты часто испытывают «одновременные противоречивые реакции, отношения или чувства» по поводу изменений, касающихся питания и физических упражнений (www.merriam-webster.com). Молодая работающая мать хочет быть здоровой и подтянутой, чтобы не отставать от своих детей и принимать активное участие в их жизни долгие годы. Однако, когда ей приходится оставлять своих детей вечером, чтобы пойти в спортзал, она чувствует, что это отнимает у них качественное семейное время.

Как специалист по питанию или фитнесу может помочь мотивировать эту молодую мать включить регулярную физическую активность в ее напряженную и загруженную делами жизнь? Выдать ей список причин, по которым она должна оставаться верной своему распорядку походов в спортзал? Предупредить ее о негативных последствиях для здоровья, если она не будет этого делать? Такой директивный стиль консультирования обычно приводит к обратным результатам, снижая вероятность долгосрочных изменений.

На мотивацию клиента может сильно влиять стиль общения специалиста. Представьте, что вы – тот самый работающий родитель, описанный выше, который неоднозначно относится к регулярным упражнениям. Как бы вы хотели, чтобы ваш консультант подошел к этой теме? Выберите консультанта А или В из примеров ниже:

• Консультант А говорит вам, что делать, а затем рассказывает вам обо всех ужасных вещах, которые могут случиться с вами, если вы этого не сделаете.

Или:

• Консультант Б выслушивает ваши сомнения и пожелания, отвечает на ваши вопросы, не осуждает, проявляет уважение.

Рискну предположить, что вы предпочли бы работать с консультантом Б. Как личностям, нам нравится самим принимать решения о своем здоровье, а когда нас слышат и учитывают наши чувства, мы чувствуем, что нас уважают.

Основы мотивационного консультирования

Мотивационное консультирование (МК) – это «совместный, ориентированный на достижение стиль коммуникации с особым вниманием к языку изменений. Оно предназначено для усиления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем выявления и изучения собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания» (Miller & Rollnick, 2013. С. 29). Уильям Миллер и Стивен Роллник разработали МК и опубликовали свою первую книгу в 1992 году. Хотя этот стиль консультирования, ориентированный на клиента, эволюционировал в течение нескольких последних десятилетий, их третье издание продолжает пропагандировать МК как стиль эмпатического слушания, который помогает клиентам убедиться в том, что им необходимо изменение.

Основная цель МК – повысить заинтересованность клиента в позитивных изменениях путем пробуждения его интереса к новому поведению и подкрепления незаинтересованности в сохранении статус-кво. В МК используются методы консультирования, побуждающие клиентов исследовать и преодолевать собственную амбивалентность. Кроме того, консультант помогает клиенту увидеть, насколько изменение поведения соответствует его намеченным целям и ценностям. И самое главное – консультант МК питает надежду и уверенность клиента.

Клиенты обычно знают, что им следует делать в отношении питания и физической активности, но есть много причин, по которым они этого не делают. Консультанты, работающие в стиле МК, относятся к своим клиентам как к экспертам. Клиент знает, что для него работает лучше всего, консультант по питанию или фитнесу просто помогает клиенту разобраться в этом.

Как говорили Миллер и Роллник, специалист, использующий МК, подобен собаке-поводырю для человека с ослабленным зрением. Человек с нарушением зрения знает, куда он хотел бы пойти. Точно так же клиентка, обратившаяся за помощью в изменении поведения в отношении своего здоровья, знает, какие изменения она хотела бы внести в свою жизнь. Однако ей нужна собака-поводырь, то есть врач-клиницист, который помог бы ей преодолеть препятствия на этом пути.

Короче говоря, чтение наставлений, конфронтация, принуждение или угрозы не работают. Точно так же собака-поводырь не потащит своего хозяина к почтовому отделению, если тот в действительности хочет пойти в парк. Но собака-поводырь может идти рядом с хозяином и помогать ему не проваливаться в ямы и не натыкаться на столбы.

Этот мягкий стиль руководства, используемый в МК, ставит во главу угла клиента, способствуя тем самым устойчивости процесса изменения. Клиент начинает брать на себя ответственность за свое поведение; изменение становится целью клиента не для того, чтобы угодить консультанту, а потому, что это важно для него самого.

Мотивационное консультирование – это захватывающий способ говорить об изменениях, и он, как показали многие исследования, эффективен в том числе в области питания и фитнеса (Armstrong, Mottershead, Ranksley, Sigal, & Campbell, 2011; Bean et al., 2015; Campbell et al., 2009; Christison et al., 2014; Neumark-Sztainer et al., 2010; Van Keulen et al., 2011; MacDonell, Brogan, Naar-King, Ellis, & Marshall, 2012; Miller et al., 2014).

Питанием и фитнесом применение МК, разумеется, не ограничивается. На протяжении десятилетий оно использовалось в самых различных дисциплинах (Frey et al., 2011; Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010; Lundahl et al., 2013; McMurran, 2009). Методы МК универсальны при работе по достижению любых изменений поведения, будь то прекращение или снижение употребления наркотиков и алкоголя, соблюдение режима приема лекарств или гигиена полости рта. Фактически МК считалось чем-то вроде многофункционального швейцарского армейского ножа в сфере консультирования по изменению поведения. Однако это не «волшебная таблетка», и использование МК при работе с клиентом само по себе не гарантирует изменений. Однако МК увеличивает вероятность изменений.

Немного о книге

Эта книга предназначена для студентов, стажеров и специалистов в различных областях, предоставляющих консультации по вопросам питания и фитнеса. Независимо от того, новичок вы в этой работе или опытный профессионал, вы найдете на этих страницах стратегии консультирования, необходимые для того, чтобы помочь клиентам внести постоянные изменения в свое пищевое поведение и физическую активность.

Консультации по вопросам питания и фитнеса в настоящее время довольно популярны, и сфера их применения продолжает расширяться. Чтобы побудить клиентов к принятию долгосрочных изменений, специалисты по питанию и фитнесу должны быть вооружены соответствующими навыками. Практикующие врачи в больницах, поликлиниках, медицинских кабинетах, летних лагерях, общественных и оздоровительных программах, телемедицине, а также ведущие частную практику – все они извлекут выгоду, обучившись тому, как мотивировать клиентов улучшить свой режим питания и физическую активность.

Огромное число профессионалов – дипломированные диетологи-нутрициологи, клиницисты, медсестры, коучи по здоровому образу жизни, персональные тренеры и консультанты, учителя физкультуры и тренеры – занимаются тем, что беседуют с клиентами о здоровых изменениях в питании и физической активности. Что происходит с клиентами, когда они возвращаются домой после сеансов? Применяют ли они то, чему их научили? Эта книга предназначена для профессионалов, которые заботятся об успехе своих клиентов не только через день, неделю или месяц после посещения сеанса, но и на долгие годы вперед.

Практикующие медицинские работники могут задаться вопросом, как МК вписывается в модели, системы и алгоритмы, уже существующие для каждой врачебной дисциплины. Например, в области нутрициологии и диетологии Методология лечебного питания (NCP) является ведущим алгоритмом оказания помощи, разработанным на основе фактических данных (Lacey & Pritchett, 2003). NCP состоит из четырех этапов: 1) оценка, 2) диагностика, 3) интервенция и 4) мониторинг/оценка.

МК не подменяет собой NCP, но вместо этого инкорпорируется в каждый из этапов. Примеры того, как можно совместить МК и NCP, будут встречаться на протяжении всей книги. В тексте вам встретятся и другие термины и ссылки, которые часто используются в учреждениях нутрициологии, диетологии и фитнеса, как то: сфера применения (Academy Quality Management Committee & Scope of Practice Subcommittee of the Quality Management Committee, 2013), осознанное питание (Mathieu, 2009), рекомендации Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) (Garber et al., 2011), – что превращает данную книгу в полноценный ресурс для практикующих врачей, желающих улучшить свои навыки консультирования по изменению поведения.

В первой части книги вы узнаете о принципах, которые делают МК эффективным. Во второй части мы шаг за шагом проведем вас через типичную консультацию по нутрициологии и фитнесу и изучим ее в деталях. Часть II знакомит с четырьмя основными процессами МК: 1) вовлечение клиента, 2) приглашение клиента сфокусироваться на теме, 3) пробуждение чувств клиента по поводу изменений и 4) оказание помощи клиенту в процессе планирования изменений. Мы будем использовать различные сценарии и диалоги для демонстрации конкретных методов коммуникации внутри указанных четырех процессов. Одно дело – читать о навыке или технике, но гораздо полезнее увидеть их в действии. Мы надеемся, что эти диалоги помогут вам применить данные техники в вашей собственной практике.

В части III вы найдете информацию о конкретных методах коммуникации при МК: открытые вопросы, рефлексия, аффирмации и резюмирование. Они известны как микронавыки МК и используются на каждом сеансе. При правильном использовании эти формы вопросов и утверждений служат для демонстрации эмпатии, а клиенту помогают рассмотреть свои личные чувства в отношении изменения поведения. В этом разделе вы узнаете, какие побуждающие открытые вопросы рекомендуются для консультаций по вопросам пищевого поведения и фитнеса. Мы также объясним и продемонстрируем, что такое аффирмации, рефлексия и резюмирование. Вы поймете важность этих навыков для поощрения самостоятельности клиента и его продвижения к переменам.

В части IV будет представлен новый взгляд на темы, которые обычно возникают на консультациях по вопросам питания и фитнеса. Мы рассмотрим некоторые уникальные вопросы: как развеять мифы о диете без осуждения; как содействовать реалистичной постановке целей клиентом, удержать его от принятия краткосрочных «новогодних решений»; как продвинуть идею здорового образа жизни без того, чтобы клиент зацикливался на весе и внешнем виде? Обсуждения веса и здоровья настолько распространены в консультациях по питанию и фитнесу, что мы посвящаем этому целую главу, чтобы показать практикующим специалистам, как можно обсуждать эту сложную тему со своими клиентами.

Последние исследования в области веса и здоровья приводят к тому, что все больше врачей и консультантов переходят от «вес-ориентирован-ного» консультирования к так называемому вес-нейтральному консультированию (Ramos Salas, 2015; Tylka et al., 2014). Исследователи также обнаружили, что диеты, независимо от того, какой именно вы придерживаетесь, не работают (Mann et al., 2007). Люди, сидящие на диете, вначале теряют вес, но почти всегда набирают его обратно, приобретая вдобавок к этому неуверенность в себе, эмоциональную привязанность к еде и угнетенный метаболизм (MacLean, Bergoulgnan, Cornier, & Jackman, 2011; Neumark-Sztainer et al., 2006). Специалисты по питанию и фитнесу, которые требуют регулярных взвешиваний, поощряют подсчет калорий и назначают драконовские физические нагрузки, скоро останутся в прошлом.

Сейчас консультанты по питанию и фитнесу предлагают клиентам сосредоточиться на более реалистичных, клиентоориентированных моделях питания и активности, а не зацикливаться на весах. Отвлекаясь от проблем с похудением и внешним видом и вместо этого концентрируясь на развитии позитивных отношений с едой и физическими упражнениями, клиенты могут избежать эмоциональных «американских горок», сопряженных с диетами, одновременно улучшая общее состояние своего здоровья и самочувствие. Было установлено, что такой подход, не завязанный на диетах, эффективен в укреплении здоровья, особенно эмоционального, и именно его предпочитают клиенты (Clifford et al., 2015; Шефер и Магнусон, 2014).

Примеры диалогов МК на протяжении всей книги будут соответствовать этому вес-нейтральному, бездиетному подходу, опираясь на такие концепции, как осознанное питание и формирование радостных моделей физической активности.

Хотя вполне возможно использовать методы МК в консультировании, ориентированном на вес, остаются риски порочного круга диет с эффектом йо-йо, неупорядоченного режима питания и неудовлетворенности своим телом. Мы считаем, что МК и бездиетный подход образуют прекрасную пару. Оба метода предполагают изучение личных мыслей и чувств клиента по поводу изменений и способствуют самоизучению без осуждения.

Чувства, как и еда, могут рождать сложности. Питание, физическая активность и диета могут использоваться как средства преодоления негативных эмоций, что порой затрудняет консультирование по изменению поведения. Здесь клиенту нелишне будет помнить, что консультанты по питанию и фитнесу являются частью медицинской команды клиента, которые могут первыми определить, когда ему стоит обратиться за дополнительными консультациями к смежным специалистам. Подробнее об этом читайте в приложении 1 «Привлечение специалистов» в конце данной книги.

В рамках сферы своей практики консультант по питанию и фитнесу, применяющий МК, поощряет клиента обращать внимание на препятствия для желаемых изменений, эмоциональные связи с едой и физическими упражнениями, причины переедания, истоки образа своего тела и самооценки. МК – это идеальное средство для побуждения клиентов к изучению того, как их модели питания и физической активности соотносятся с другими областями хорошего самочувствия. Консультант, которому удалось устранить дисбаланс между питанием, физическими упражнениями и мотивацией, обнаружит, что он в состоянии помочь клиенту реально достичь своих целей в области здоровья и поддерживать их.

Не все хотят меняться. Однако благодаря использованию стратегических методов консультирования немотивированные клиенты могут стать мотивированными – иногда даже за одну ночь. С другой стороны, овладение техниками клиентоориентированного консультирования не происходит в одночасье. Информация, представленная в этой книге, даст вам инструменты и методы, которые помогут вашим клиентам и пациентам вносить изменения в рацион питания и физическую активность на протяжении всей жизни. Соедините эту книгу с тренировками и практикой, и вскоре вы будете ритмично и грациозно скользить по льду.