© ООО «Издательство „СпецЛит”», 2015
* * *
Введение
Качество жизни в значительной степени определяется состоянием умственного и физического здоровья. Общеизвестно, насколько важны для сохранения здоровья правильное питание и физическая активность, однако значение сна во многом остается недооцененным. Человек зачастую анализирует свои ощущения и происходящие с ним события во время бодрствования и рассматривает сон лишь как пассивный период отдыха.
Острые и хронические нарушения сна и бодрствования, характерные для современного общества, кроме того, что представляют серьезную опасность для здоровья, чреваты серьезными последствиями в производственной сфере и зачастую являются причинами различных инцидентов и катастроф. Так, еще в 1988 г. специальная общественная комиссия США «Сон, катастрофы и социальная политика» пришла к выводу, что быт и характер производственной деятельности человека в условиях научно-технической революции (управление автомобилем, «общение» с компьютером и т. д.) диктует необходимость строгого соблюдения жестких требований гигиены сна.
В настоящее время проблемы со сном в течение жизни испытывают около 95 % людей, а постоянными расстройствами сна страдают более одной трети населения планеты. Эти проблемы встречаются во всех возрастных группах, особенно в старших и, как правило, наблюдаются на протяжении многих лет, приводя к выраженной дезадаптации больных. При этом лишь 30 % пациентов обсуждают эту проблему с врачами или другими медицинскими работниками, больше половины из них не получают лечения вообще, а в трети случаев оно является неоптимальным (высокие дозировки препаратов, длительные курсы, отсутствие профилактики и гигиены сна) или недостаточным.
С появлением сомнологии (науки о сне) создание высокоэффективных методов изучения деятельности мозга и всего организма в течение сна позволило открыть происходящие при этом изменения, постепенно познавать то, что ранее считалось «черным ящиком». В связи с этим крупнейший сомнолог второй половины XX в. Мишель Жуве писал: «Кто познает тайну сна, познает тайну мозга», поскольку механизмы, поддерживающие организм в состоянии бодрствования, и «зеркальные» им механизмы сна являются первичными по отношению к системам, обеспечивающим все высшие функции мозга.
В настоящее время медицина сна интенсивно развивается как в нашей стране, так и за рубежом, она превратилась из редкой и экзотической сферы медицинской деятельности в реально существующую клиническую дисциплину, имеющую свои фундаментальные принципы и стандарты практической работы. Если в СССР исследования в области сомнологии были сосредоточены в единственном на всю страну Центре по изучению сна (Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, под руководством академика АМН СССР А. М. Вейна), то сегодня практически в каждом крупном городе существуют сомнологические отделения и лаборатории. Наряду с развитием сомнологических центров идет разработка новых перспективных программно-аппаратных диагностических комплексов и новых подходов к лечению расстройств сна.
Глава 1
Современные представления о нейрофизиологических механизмах сна здорового человека
1.1. Общая характеристика сна
Сон – это сложный динамический психологический и физиологический процесс. Он характеризуется изменением состояния центральной нервной системы, которое проявляется определенными поведенческими реакциями и отражается в возникновении специфических видов электрической активности головного мозга. Сон представляет собой жизненно необходимое, функциональное состояние организма с отсутствием произвольной двигательной активности, отключением от сенсорных воздействий внешнего мира и сохраняющейся способностью к пробуждению.
Состояние сна сопровождается изменениями центральной регуляции жизнедеятельности различных органов и систем организма. При определенных условиях они могут стать причиной различных патологических состояний, которые проявляют себя не только во время сна, но и в период бодрствования. Процесс сна является неотъемлемым механизмом физиологической адаптации. В настоящее время считается, что основные функции сна – восстановительная, анаболическая и информационная.
Установлено, что лишенный сна человек погибает в течение двух недель, а отсутствие сна в течение 3–5 суток вызывает непреодолимую потребность в нем и грубые психические нарушения. В результате 60–80-часового бодрствования у человека наблюдается снижение скорости психических реакций, стойко снижается настроение, происходит дезориентация в окружающей среде, резко ухудшается работоспособность, возникает быстрая утомляемость при умственной деятельности.
Чередование сна и бодрствования относится к так называемым циркадианным1 (околосуточным) ритмам и во многом определяется суточным изменением освещенности. Полагают, что сон в современном его понимании возник на поздних этапах эволюции и впервые появился у птиц. Сноподобное состояние в виде понижения активности впервые наблюдается у рыб и амфибий (так называемый первичный сон). У пресмыкающихся (рептилий) выделяют промежуточный сон (Карманова И. Г., 1977). У человека, как и у всех теплокровных, выделяют несколько видов сна: физиологический, патологический, наркотический и гипнотический.
1. Физиологический (нормальный) сон имеет две разновидности – ежесуточный и сезонный. Ежесуточный характерен прежде всего для человека. Он может быть монофазным (один раз в сутки) и, реже, дифазным (два раза в сутки). У детей и стариков сон поли-фазный – три и более раз в сутки. Периодический сезонный сон характерен только для животных и протекает в виде зимней спячки (гибернации) и летней спячки (эстивации).
2. Патологический сон. К нему относят летаргию (мнимую смерть), реже – излишнюю сонливость (нарколепсию) и иногда (хотя это недостаточно правомочно) – сомнамбулизм (снохождение).
3. Наркотический сон вызывается различными химическими или физическими факторами. К наркотическому относят алкогольный и медикаментозный сон. Последний может быть вызван транквилизаторами, барбитуратами или другими веществами.
4. Гипнотический сон вызывается в результате суггестии (внушения). Гипнотический сон (или гипноз) качественно отличается от физиологического сна.
1.2. Структура сна здорового человека
Сон человека и высших животных не является однородным процессом, он состоит из двух фаз – медленноволновой (она же – фаза медленного сна (ФМС), или ортодоксальная) и парадоксальной (она же – фаза быстрого сна (ФБС), или с быстрыми движениями глаз, или REM-фаза, как ее называют в англоязычной литературе).
Разделения сна человека и всех высших позвоночных на два периода приписывают американским исследователям E. Aserinsky и N. Kleitman (1953). За 40 лет до их открытия – еще в 1913 г. Н. А. Рожанский (ученик И. П. Павлова) опубликовал результаты исследования физиологического сна у собак, где впервые описал моторные феномены, названные сегодня парадоксальным сном. Позднее, в 1926 г. отечественные исследователи М. П. Денисова и Н. Л. Фигурина опубликовали работу, посвященную сну у детей, в которой они описали появление во время сна эпизодов учащения дыхания, сопровождавшегося движениями глазных яблок как по горизонтали, так и по вертикали. Описав детально феноменологию периодической двигательной активности глаз и изменения мышечного тонуса век, авторы отметили, что в периоды более редкого дыхания глаза всегда неподвижны.
Определение глубины сна, его фаз и стадий в современной сомнологии основано на комплексной оценке ряда электрофизиологических показателей: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), частоты сердечного ритма и дыхания. Естественный 8-часовой ночной сон взрослого здорового человека состоит из 4–6 волнообразных циклов, каждый из которых длится около 1,5 ч (90–110 мин). Каждый цикл включает фазу медленного и фазу парадоксального сна. В целом за ночь ФМС занимает 75–85 % от всего времени сна, а ФБС – лишь 15–25 %.
Согласно общепринятой классификации (Rechtschaffen A., Kales A., 1968), ФМС делится на четыре стадии, а ФБС деления на стадии не имеет.
I стадия ФМС – стадия дремоты, которая характеризуется наличием на ЭЭГ относительно низкой по амплитуде и смешанной по частоте активности в диапазоне 2–7 колебаний в секунду. В конце этой стадии обычно появляются вертексные волны – остроконечные колебания активности амплитудой до 200 мкВ. У молодых людей могут регистрироваться высокоамплитудные тета-волны. На ЭОГ представлены медленные движения глазных яблок, а показатели соматической и вегетативной сфер начинают незначительно снижаться. Тонус скелетной мускулатуры слегка падает, температура тела также снижается. Утрачивается волевой контроль мышления, нарушается контакт с реальностью, и формируется так называемое регрессивное мышление. Оно характеризуется наличием фантастических представлений, диссоциацией мыслей и образов, отрывочных сцен. У некоторых людей возникают гипнагогические галлюцинации, которые представляют собой серии застывших зрительных образов (типа слайдов), при этом субъективное время течет значительно быстрее, чем в реальном мире.
II стадия ФМС отличается тем, что на ЭЭГ на фоне относительно низкоамплитудной, смешанной по частоте активности появляется ряд феноменов – так называемые веретена сна и К-комплексы. К-комплекс представляет собой острую негативную 8 волну с позитивным продолжением, общая длительность которого превышает 0,5 с. Веретена сна обычно имеют продолжительность 1–2 с и повторяются с частотой 0,1–0,3 колебаний в секунду (Chokroverty S., 2009). Амплитуда мышечного тонуса, отражаемая ЭМГ, может снижаться, отсутствуют соматические реакции и произвольные движения. Тонус повышен в мышце, опускающей веко, и мышце, запрокидывающей глаз. Активность вегетативной сферы также понижается: продолжается замедление работы сердца, уряжается частота дыхания, возможно возникновение дыхания типа Чейна-Стокса. Это дыхание с периодическим изменением частоты и глубины. После паузы возникают слабые дыхательные движения, которые постепенно усиливаются до максимума, а затем ослабевают. Движений глаз практически не наблюдается. Неглубокий, или легкий, сон плавно переходит в сон средней глубины, в III стадию.