Психотерапия семьи

Conjoint Family Therapy Third Edition by Virginia Satir

© 2000 Science and Behavior Books, Inc.

© ООО «Прогресс книга», 2024

Вступление

Вы держите в руках третье издание книги «Психотерапия семьи». В этой редакции были пересмотрены уже имеющиеся ранее материалы, а также добавлены новые. Первые три раздела пособия по большей части остались неизменными, за исключением главы 12 – ее текст был дополнен, и главы 15, где появилась более актуальная информация.

В части 4 я рассказываю о том, как проводить первую встречу с семьей. Здесь я даю ответы на наиболее часто задаваемые вопросы и подкрепляю свои слова примерами из терапевтической практики. Думаю, эта глава заинтересует моих коллег-психотерапевтов – она является своеобразным введением к другой книге, Peoplemaking («Как строить себя и свою семью»), где я рассказываю о коммуникативных позициях и паттернах, которыми руководствуюсь во время знакомства с семьей. Переосмысление этих принципов помогает мне разрабатывать собственные упражнения и терапевтические практики. Осознание собственных позиций помогает членам семьи сделать первый шаг на путь перемен к лучшему.

В другой главе речь идет о новом для меня направлении в семейной терапии. Подобно тому как эта книга родилась из революционной в то время идеи о том, что терапию отдельно взятого человека можно проводить в присутствии его семьи, раздел «Расширение границ» будет посвящен проекту, где шестьдесят семей получали терапевтическую помощь в рамках групповой работы в окружении близких. Поскольку спонсор проекта, штат Вирджиния, все еще проводит исследования в этой области, информация, изложенная здесь, не будет окончательной и всеобъемлющей. Зато я с удовольствием поделюсь с вами отчетом о работе, которую мы с командой проделали, и подходами, которые были использованы. Полагаю, что семейные психотерапевты по достоинству оценят полученные в ходе этих исследований данные, а читатели, может быть, захотят опробовать описанный подход, если у них появится такая возможность.

Книгу завершает глава «Примечания автора», где я знакомлю читателей с другими своими тренировочными материалами и рассказываю, как их применить в контексте проблематик, описанных в этом пособии. Также там упоминается о моей авторской программе «Avanta». После заключительной главы вы сможете ознакомиться с подробным списком литературы.

* * *

Это пособие создано на основе разработанных мной обучающих материалов для курса «Семейная динамика», который я читала для аспирантов-психиатров Государственного института психиатрии штата Иллинойс в Чикаго с 1955 по 1958 год. С тех пор многие мои коллеги-врачи, психиатры, психологи, социальные работники, медсестры, педагоги, антропологи и социологи проявляли интерес к моим тренингам по семейной терапии, что послужило для меня толчком к тому, чтобы усовершенствовать свою методику и опубликовать по ней книгу. Это пособие – результат длительной и кропотливой работы, в нем отражаются мои взгляды на совместную семейную психотерапию, которые мне удалось сформировать за многие годы практики.

Тезис о том, что семья представляет собой целостный объект для терапевтического воздействия, в большей степени удалось развить тем, кто рассматривал поведение людей не только как следствие индивидуальных внутренних психических факторов каждого отдельного человека, но и как продукт взаимодействия людей друг с другом. Я была одной из многих исследователей, которые в дополнение к индивидуальной терапии также проводили лечение человека с диагнозом «шизофрения» в присутствии его родных.

Суть моей уникальной методики в том, что я рассматриваю сигналы «родственников» о помощи «пациенту», с которым работаю, под другим углом. Это могут быть жалобы на самого пациента, или на мои методы работы, или даже выражение недовольства по поводу того, о чем я, как они предполагали, должна была бы знать. В рамках традиционного психотерапевтического подхода меня учили, что любую попытку родственников вступить в контакт со специалистом нужно считать потенциально опасной, ведь она становится препятствием для формирования терапевтических взаимоотношений с пациентом. Позднее я стала задумываться о значении таких жалоб и поняла, что таким образом близкие пытаются рассказать либо о тех страданиях и проблемах пациента, которые замечают, либо о собственных страданиях и проблемах.

Развивая эту мысль, я поняла, что подобные сигналы – просьба о помощи не только пациенту, но и тому, кто с ней обращается, даже если внешне она больше напоминает угрозу. После этого стало невозможно игнорировать ту тесную связь, которая существует между пациентом и его близкими. Я и раньше в какой-то степени осознавала это, и теперь мои догадки подтвердились. Более того, мне стало ясно, что поведение человека – это его реакция на сложную систему регулярно повторяющихся и предсказуемых «правил», которым следуют его близкие, хотя сам он и его родные могут этого даже не осознавать. Рассматривая действия родственников в таком ключе, мы можем перестать видеть в них угрозу и понять, что они, напротив, способствуют развитию членов семьи и служат показателями того, как взаимоотношения между этими людьми формируют их поведение, из которого и складывается семейная система.

Большинство семейных психотерапевтов в наши дни придерживаются более или менее единого мнения о том, как работают семейные системы. Но способов классификации подобных систем огромное множество. В сущности, сегодня – спустя тридцать лет после возникновения семейной психотерапии – мы можем слышать о разных «школах» семейной психотерапии. Это напоминает времена, когда тем, кто изучает поведение человека, приходилось выбирать, за кем следовать по этому пути – за Фрейдом, Юнгом или Адлером. Тогда (сорок лет назад) не использовать методы своего «наставника» считалось непрофессиональным, а смешивать разные подходы и вовсе было дурным тоном. Сегодня же мы действуем более гибко. Последнее слово в области семейной психотерапии еще не сказано, и всем нам предстоит многому научиться. Позвольте себе стать более открытыми и действовать так, как считаете нужным, – только так мы сможем постоянно узнавать новую информацию и развиваться.

В связи с этим я хотела бы подчеркнуть, что предлагаю вам эту книгу в качестве основы для систематизации собранного вами материала и вашего личного опыта. Я ни в коем случае не призываю заучивать содержимое своего пособия наизусть, да и готовых «рецептов» здесь вы тоже не найдете. Это просто общий план действий. В каждой конкретной ситуации придется искать особый, индивидуальный подход. Психотерапевтам очень важно быть гибкими и самим принимать решения о том, что необходимо и уместно делать в том или ином случае.

Эта книга в первую очередь предназначена для студентов, которые готовятся к проведению эффективной семейной терапии, а также для «старых профи» – чтобы помочь им освежить в памяти те моменты, которые легко забываются. Именно поэтому в своем пособии я придерживаюсь неформального стиля изложения материала – чтобы оно больше напоминало учебные пособия для тренингов, поскольку во время работы над книгой я руководствовалась именно этой целью. На сегодняшний день исследований, посвященных семейной терапии, большое множество. Мы сильно продвинулись в понимании принципа работы семейных систем, и я надеюсь, что эта книга послужит своеобразным катализатором инноваций как в клинической практике, так и в области научных исследований.

Вирджиния С. Сатир

Благодарности

Человек не развивается сам по себе. История создания и переиздания этой книги и эволюция идей, о которых в ней идет речь, – яркий тому пример. Поэтому я хочу поблагодарить всех, с кем мне когда-либо довелось общаться, за то, чему они меня научили.

Мне предоставлялось много возможностей навести порядок в собственных мыслях, отвечая на вопросы участников моих тренингов и проводя консультации на разных континентах. Особую признательность я хотела бы выразить тем, кто проходил у меня психотерапию на протяжении последних сорока лет. Без этих людей я никогда не смогла бы узнать, сколько пользы приносит то, чем я занимаюсь.

Будучи преподавателем в Государственном психиатрическом институте в штате Иллинойс, я обзавелась поддержкой доктора Калмана Гиарфаса, в то время возглавлявшего институт, и Полины Питерс, директора социальной службы в Чикагской государственной больнице, где располагался на тот момент этот институт. Обоим этим людям я хотела бы выразить свою глубокую признательность.

На развитие многих идей, с которыми вы познакомитесь в этой книге, меня вдохновило сотрудничество с доктором Доном Джексоном, Грегори Бейтсоном, Джеем Хейли, Джоном Уиклендом, доктором Уильямом Фраем, доктором Джулс Рискин, доктором Робертом Спитцером и другими коллегами в Институте психических исследований в Пало-Альто, Калифорния.

Также хочу выразить огромную благодарность и тем коллегам, которые, как и я, участвовали в увлекательных исследованиях внутрисемейных отношений и стремились понять, как эти отношения влияют на здоровье людей. Их готовность поделиться со мной результатами своих исследований очень много значила для меня. Среди них были доктор Мюррей Боуэн, доктор Уоррен Броуди, доктор Виктор Фримен, доктор С. Минухин, доктор И. Ауэрсвальд, доктор Отто Поллак, доктор Эрик Берн и доктор С. И. Хаякава.

Мне хотелось бы искренне поблагодарить за предоставленную финансовую поддержку при подготовке первого издания книги фонд Государственного института исследований психического здоровья – за малый грант и грант на обучение, госпожу Х. Л. Макинтайр за предоставленный грант от Фонда Роберта С. Уилера, а также Семейный фонд Луи В. и Мод Хилл за грант на развитие семейных проектов.

Первое издание этой книги никогда бы не увидело свет без поддержки Барбары Франциско, которая в течение двух лет подолгу прослушивала записи моих обучающих курсов и тренингов, чтобы собрать весь материал воедино. Я очень признательна Линн Хоффман, которая блестяще отредактировала рукопись, благодаря чему книга приобрела законченный вид, а также Камилле Болл, которая вызвалась помочь мне перепечатать текст рукописи. Огромное ей за это спасибо. Мне хотелось бы поблагодарить и Ди Барлоу Крюгер за ее вклад в подготовку и текстовую обработку обновленного издания.

С момента первой публикации книги я много путешествовала по всему миру и делилась опытом с множеством людей. Я очень признательна им всем, и особенно Рут Топпинг, Фрицу Перлзу, Майклу Мёрфи и Ричарду Прайсу.

Продолжая активно работать в разных странах, я познакомилась с ведущими специалистами в области холистической медицины, которые открыли для меня мир с совершенно другой стороны. Я очень признательна доктору медицинских наук Бру Джой, Кену Пеллетье, доктору философии, доктору Ирвинг Огл, доктору медицинских наук Норману Шили, доктору медицинских наук Карлу Симонтону и Стефани Симонтон, доктору медицинских наук Элизабет Кюблер-Росс, Ал-Хуанг, доктору медицинских наук Стэну Гроффу, доктору философии Бобу Орнштейну, Ламе Говинда, докторам философии Элис и Элмеру Грин, Джеку Шварцу, Иде Рольф, Фредерику Лайонелу, Карлу Прибраму и Марселю Фогелю – выдающимся профессионалам, знакомство с которыми привело меня к новым открытиям и новым возможностям.

Хотелось бы выразить особую признательность доктору медицинских наук Роберту Спитцеру и его замечательному редактору Рейну Блокли, которые буквально настояли на том, чтобы я подготовила это новое издание.

Наконец, я хочу выразить искреннюю благодарность за помощь и моральную поддержку участникам программы «Avanta» и международной организации IHLRN (Международная сеть ресурсов для гуманитарных исследований), участники которой так же, как и я, мечтают помочь окружающим стать людьми в полном смысле этого слова.

Расшифровка аббревиатур

В этой книге используются следующие аббревиатуры:

ИП – Идентифицированный пациент

П – Психотерапевт

М – Муж

Ж – Жена

О – Отец

М – Мать

С – Сын

Д – Дочь

Для упрощения цитирования ссылки в тексте обозначены соответствующим номером из списка литературы (в скобках), который находится в конце книги.

Часть первая. Теория семейных отношений

Глава 1. Почему семейная терапия?

1. Семейные психотерапевты работают с семейной болью.

1) Когда кто-то в семье (пациент) испытывает боль, которая проявляется в определенных симптомах, его близкие, так или иначе, тоже страдают.

2) Многие психотерапевты предпочитают называть члена семьи, у которого прослеживается соответствующая симптоматика, «идентифицированным пациентом» – ИП, вместо того чтобы обзывать его «больным», «не таким, как все» или «виноватым», как это делают его родные.

3) Причина такого обозначения в том, что корень этих симптомов может быть не только личностным, но и семейным, и специалист прекрасно это понимает.

2. Многочисленные исследования подтверждают, что семья функционирует как единый организм. Для обозначения подобного поведения в 1954 году Джексон ввел термин «семейный гомеостаз» (39).

1) По мнению Джексона, члены семьи ведут себя подобным образом, чтобы достичь равновесия во взаимоотношениях.

2) Родственники, явно или скрыто, стремятся поддерживать этот баланс.

3) Равновесие проявляется в повторяющихся, цикличных, предсказуемых шаблонах коммуникации.

4) Когда семейный гомеостаз нарушается, члены семьи изо всех сил стараются его наладить.

3. Супружеские отношения влияют на характер семейного гомеостаза.

1) Взаимоотношения мужа и жены – это ось, вокруг которой формируются остальные семейные отношения. Супруги – это «зодчие» семьи.

2) Деструктивные супружеские отношения приводят к проблемам, связанным с воспитанием детей.

4. Идентифицированный пациент – это член семьи, который наиболее явно пострадал от проблем в супружеских взаимоотношениях и наиболее часто подвергался дисфункциональному воспитанию.

1) Его симптомы – это «сигнал бедствия», знаменующий о боли родителей и возникающем семейном дисбалансе.

2) Эти симптомы означают, что ИП старается сгладить возникший в семье дисбаланс в ущерб собственному развитию.

5. Есть довольно много терапевтических подходов, которые можно отнести к категории «семейная психотерапия», но все они отличаются от направления, о котором идет речь в этой книге, поскольку они ориентированы в основном на индивидуальную работу с членами семьи, а не с семьей в целом. К примеру:

1) У каждого из родственников есть свой психотерапевт.

2) Или же психотерапевт у всей семьи один, но он работает с каждым человеком индивидуально.

3) Или у пациента может быть свой психотерапевт, который встречается с другими членами семьи «в интересах» своего пациента.

6. Все большее количество результатов клинических исследований указывают на то, что в семейной психотерапии необходимо работать с семьей как с единой системой. Впервые к этим выводам привели наблюдения за реакциями членов семьи на индивидуальную терапию их родственника с диагнозом «шизофрения». Но дальнейшие исследования показали, что, если у кого-то из членов семьи прослеживается делинквентное поведение (склонность к противоправным или антиобщественным действиям), его родственники реагируют похожим образом. В обоих случая выяснилось, что:

1) Родственники пытались вмешаться в лечение пациента, стремились принять активное участие в лечении или препятствовать ему, словно считая, что семья несет ответственность за его заболевание.

2) У госпитализированных или находящихся в местах лишения свободы пациентов наблюдалось ухудшение состояния или регресс после посещения родственников, словно взаимодействие с семьей было напрямую связано с симптомами его заболевания.

3) Некоторые близкие чувствовали себя хуже, когда пациенту становилось лучше, будто болезнь одного из членов семьи имела принципиальное значение для функционирования семьи.

7. Подобные наблюдения заставили многих специалистов, которые предпочитали работать с клиентами индивидуально, переосмыслить свои убеждения и поставить некоторые из собственных утверждений под сомнение (109, 110, 114, 140, 142, 146, 162).

1) Специалисты заметили, что в случаях, когда пациента считали пострадавшим от своей семьи, его было легко отождествить с ней, а следовательно и приписать его состоянию слишком важную роль, что приводило к чрезмерной опеке, хотя:

❏ некоторые пациенты с таким же успехом могут терроризировать других членов семьи в ответ;

❏ пациенты стараются поддерживать образ больного, не похожего на других и гонимого человека.

2) Психотерапевты обратили внимание на то, что для достижения изменений в состоянии пациента серьезное значение придавалось переносу.

❏ Но, вероятно, этот так называемый перенос со стороны пациента на самом деле по большей части отражал его естественную реакцию на поведение психотерапевта в далекой от реальности ситуации психотерапии, где не было установлено грамотного взаимодействия между терапевтом и пациентом.

❏ Кроме того, существовала большая вероятность, что терапевтическая ситуация могла спровоцировать патологию, а не создать новые условия, в которых пациент мог бы усомниться в своих прежних представлениях и ощущениях.

❏ Если в поведении пациента что-то указывало на перенос (то есть типичный для него способ взаимодействия с отцом или матерью, который он проецировал на отношения с терапевтом), то почему бы специалисту не попробовать поработать именно с семьей подопечного и не провести прием для пациента в присутствии его родных?

3) Исследователи отметили, что раньше психотерапевтам фантазии пациента были гораздо интереснее, чем его реальная жизнь. Но даже если она их интересовала, специалистам приходилось лишь полагаться на информацию, которой пациент делился на приеме, или пытаться догадаться, что же с ним на самом деле происходит.

4) Выяснилось также, что, пытаясь повлиять на образ действий одного члена семьи, они, по сути, пытаются изменить образ действий всей семьи.

❏ Так, бремя ответственности за эти глобальные перемены возлагалось лишь на пациента, а не на всех членов его семьи.

❏ Пациент же и так был тем, кто в одиночку старается изменить семейный уклад, поэтому, когда он прилагал еще больше усилий, как его призывал терапевт, то просто навлекал на себя новую волну критики и негодования со стороны семьи. Это лишь усугубляло самочувствие пациента, и тот вовсе падал духом.

8. Кроме того, как только психотерапевты начали приглашать на прием сразу всех членов семьи, стали проявляться и другие аспекты семейной жизни, провоцирующие симптомы пациента, которые раньше упускались из виду. Другие исследователи семейных взаимоотношений пришли к похожим выводам. Уоррен Броуди считает, что отношение родителей к обычному ребенку и к ребенку, испытывающему психологические проблемы, сильно различаются (27):

…в присутствии «нормального» ребенка мать и отец могут общаться свободно, гибко и невероятно осознанно, что совершенно отличается от их поведения в отношениях с симптоматичным ребенком. Патологические отношения между родственниками возникают именно в присутствии члена семьи с патологическими симптомами. И это просто поразительно.

9. Но психиатры, которые стали уделять все больше внимания семейной терапии, далеко не первыми признали, что душевные болезни могут быть спровоцированы межличностными отношениями. Салливан и Фромм-Райхманн, а также ряд других специалистов в области психического здоровья стали пионерами в этой области. Еще одним важным шагом на пути нормализации общей семейной терапии стало появление движения The Child Guidance («Психологическая поддержка детей») (41).

1) Психотерапевты, которые специализировались на работе с детьми, стали проводить приемы и для матери, и для ребенка, хотя по-прежнему предпочитали индивидуальные встречи с каждым из пациентов.

2) Также все больше специалистов признавали важность подключения к психотерапии отца, хотя им было трудно найти с ним общий язык и, как правило, не удавалось вовлечь его в терапевтический процесс.

❏ Со слов психотерапевтов, отцы считали воспитание детей исключительно обязанностью жены и полагали, что если с ребенком что-то не так, то нужно обращаться именно к ней, а не к мужу.

❏ Ориентированные на мать и ребенка, Child Guidance-терапевты, как правило, соглашались с доводами отца, поэтому им нелегко было убедить его в том, что его роль в семье важна для здоровья ребенка.

❏ Клиники, работающие с детьми, по-прежнему акцентировали внимание на материнском воспитании, хотя и отцовское влияние тоже считали важным. Независимо от того, включали отца в психотерапию или нет, специалисты фокусировались на взрослых как на родителях, а не на супругах, будучи уверенными в том, что именно это важно для ребенка. Но о том, что отношения мужа и жены сильно влияют на воспитание их детей, также упоминалось неоднократно. Например, Мюррей Боуэн (25) отмечает: «Поразительно, насколько улучшалось самочувствие пациента, родители которого уделяли больше внимания друг другу, чем своему ребенку. Когда один из родителей стал более эмоционально привязан к пациенту, чем к другому родителю, у пациента немедленно проявился автоматический регресс. Когда между родителями были тесные и доверительные отношения, они никак не могли „неправильно воспитывать“ пациента. Ребенок положительно реагировал на твердость, попустительство, наказания, „разговоры по душам“ и прочие „приемы“, которые в случае разлада между родителями оказывались неэффективными».

10. Семейным психотерапевтам было гораздо легче заинтересовать мужа в семейной терапии, нежели в индивидуальной, потому что сами специалисты были уверены в том, что на приеме должны присутствовать оба «зодчих семейных отношений».

1) Как только психотерапевту удавалось убедить супруга в том, что его участие принципиально важно для терапии, что его мнение имеет вес и он – значимая фигура в процессе работы с ребенком или в семейной жизни в целом, муж сразу же с готовностью подключался к работе.

2) Жена (в роли матери) могла быть инициатором семейной психотерапии, но как только начиналась работа, муж принимал такое же участие в процессе, как и его супруга.

3) Проводить семейную психотерапию имеет смысл только со всеми членами семьи. Супруги говорят: «Ну вот, наконец-то мы собрались вместе и сможем во всем как следует разобраться».

11. Начиная с первого знакомства, семейные терапевты уже начинают формировать свои предположения о том, почему одному из членов семьи потребовалась помощь специалиста.

1) Обычно люди впервые приходят на прием к психотерапевту потому, что кто-то извне заявил, что, например, у мальчика Джонни есть психологические проблемы. Как правило, на первый прием приходит встревоженная супруга (назовем ее Мэри Джонс), и ее роль – мать ребенка по имени Джонни, у которого есть психологические проблемы. И раз у него проблемы, то в этом должна быть виновата она, его мать.

2) Но, возможно, у Джонни наблюдались психологические проблемы задолго до того, как кто-то со стороны окрестил его психологически неуравновешенным.

3) Пока посторонний человек (обычно учитель или воспитатель) не отметил, что у Джонни есть психологические проблемы, члены семьи Джонс, вероятно, вели себя так, будто не замечали поведения Джонни. Поведение мальчика было уместным, поскольку выполняло определенные семейные функции.

4) Скорее всего, произошло какое-то событие, которое спровоцировало симптомы Джонни, из-за чего окружающие стали считать, что у мальчика психологические проблемы. События могут быть следующие:

❏ изменения за пределами простой нуклеарной семьи (или простой семьи, состоящей только из мужа с женой и их детей): война, экономический кризис и т. д.;

❏ перемены в двух исходных семьях (семьях родителей): болезнь бабушки, финансовые проблемы дедушки и т. д.;

❏ появление или исчезновение какого-то члена семьи: приезжает бабушка и остается жить вместе с родителями, в доме появляется квартирант, рождается еще один ребенок, выходит замуж дочь;

❏ биологические изменения: кто-то из детей вступает в подростковый возраст, у матери начинается менопауза, отец попадает в больницу;

❏ глобальные изменения в семье: ребенок уезжает из дома, чтобы учиться в школе-интернате, семья меняет место жительства, отец получает повышение по службе, сын поступает в университет.

5) Подобные события могут спровоцировать проявление симптомов, связанных с ментальными проблемами, поскольку всем членам семьи приходится приспосабливаться к изменениям. Взаимоотношения усложняются, поскольку теперь их нужно пересматривать, что нарушает семейный баланс.

6) Семейный гомеостаз в какие-то периоды может быть функциональным или «подходящим» для членов семьи, а в какие-то – нет. Поэтому различные события могут по-разному влиять на членов семьи в разные периоды.

7) Но если событие затрагивает одного из родственников, то в той или иной степени оно затрагивает и остальных.

12. После знакомства с Мэри Джонс терапевт может предположить, каковы отношения между Мэри и ее мужем, которого мы будем называть Джо. Если, что скорее всего так и есть, неблагополучие в супружеских взаимоотношениях служит основной причиной возникновения у ребенка симптомов ментального расстройства, то главной задачей специалиста будет обратить внимание на проблемы в отношениях между мужем и женой.

1) Что за люди эти Мэри и Джо? В каких семьях они выросли?

❏ Когда-то это были просто два отдельных человека, каждый из которых рос в какой-то конкретной семейной обстановке.

❏ Теперь же они строят свою собственную семью.

2) Почему же из всех окружающих они выбрали именно друг друга в качестве пары?

❏ Принципы, по которым Мэри и Джо выбирали друг друга, подскажут нам, почему супруги теперь друг в друге разочарованы.

❏ Их разочарование друг в друге может объяснить, почему именно с помощью этих, а не каких-то других симптомов Джонни пытается сплотить семью.