Кто я без тебя? Почему женщины чаще страдают депрессией и как находят себя

Предвзятость диагнозов

Эксперты неоднократно выражали сомнения в том, что женщины страдают от депрессии чаще мужчин. Они полагают, что врачи при постановке диагноза следуют предубеждениям. Так, например, на интернет-сайте немецкого Центра компетенций по депрессии можно прочитать: «Женщины больше говорят о своих страхах и перепадах настроения и чаще получают диагноз “депрессия”, в то время как у мужчин часто подозревают физиологические проблемы. Таким образом, можно предположить, что определенную роль играют гендерные различия в поведении пациентов и разночтения в подходе врачей к диагностике». Действительно, существуют данные, которые показывают, что данная гипотеза не взята из воздуха. Так, американские ученые провели исследование с участием более 23 000 пациентов и пришли к заключению, что врачи значительно чаще ставят женщинам диагноз «депрессия», а соответствующие симптомы у мужчин не принимают во внимание или связывают с другим диагнозом. На самом деле поведение мужчин нередко затрудняет для медиков своевременное распознание проявлений депрессии. Представители так называемого сильного пола не хотят показаться слабаками и поэтому склонны отрицать депрессивные симптомы. Мужчины обращаются к врачу лишь тогда, когда могут предъявить «конкретные» симптомы: боли в желудке, проблемы с сердцем и т. п. Или же они топят свою тоску в вине и снимают тяжесть с души, проявляя агрессию к окружающим.

В свою очередь, женщины больше обращают внимание на свое душевное состояние, не подавляют «негативные» чувства, и им легче говорить о них. Они не боятся рассказать врачу о своих страхах, подавленности и других внутренних проблемах. Кроме того, они с большей готовностью обращаются за психотерапевтической помощью. У женщин более высокая, чем у мужчин, «эмоциональная экспрессия», как это называют специалисты. Кроме того, врачи считают депрессию скорее женским заболеванием и реже задают мужчинам вопросы о симптомах, типичных для нее.

Казалось бы, здесь действует старый стереотип о гендерных ролях, сообразно с которым врачи воспринимают женщин как слабых, робких, чувствительных и болезненных, а мужчин как психически стабильных и физически выносливых. Как пишет профессор психологии Цюрихского университета Ги Боденманн, «в результате женщинам быстрее ставят диагноз “депрессия” и, соответственно, быстрее направляют к специалисту».

Безусловно, существуют различия в отношении пациентов к своим болезням. Верно и то, что мужчины склонны маскировать душевный дискомфорт под физические жалобы. И да, женщины внимательнее относятся к своим психологическим проблемам. Но достаточно ли этого объяснения, чтобы пролить свет на значительно более высокий уровень заболеваемости депрессией среди женщин? Едва ли. Данную точку зрения разделяет большинство специалистов по депрессии, и поэтому они охотно ссылаются на биологические различия между мужчинами и женщинами.

Роль гормонов

Испокон веков повышенную предрасположенность женщин к душевным заболеваниям объясняли особенностями устройства их организма. Так, в 1848 г. некий Томас Куттс Морисон писал: «Общепризнано, что умственное помешательство чаще встречается у женщин, чем у мужчин… ведь у женщин к этому располагает целый спектр причин – таких как нарушения менструального цикла, беременность, роды, кормление грудью, которые по самой своей природе свойственны лишь женскому полу». Если вам кажется, что времена изменились и женщин больше не сводят к их биологическим характеристикам, то вы ошибаетесь. Вот, например, мнение, опубликованное Национальным институтом психического здоровья США в 2008 г.: «За высокий уровень депрессии среди девушек-подростков отвечают биологические и гормональные изменения, происходящие во время полового созревания». Центр компетенций по депрессии тоже связывает более высокий риск этого заболевания среди женщин с их биологическими особенностями: «Подобная разница между полами отчасти обусловлена гормонами. Так, женщины более подвержены депрессии в период резких гормональных колебаний: перед менструацией или после родов. При предменструальном синдроме симптомы депрессии и дисфории возникают исключительно перед менструациями. Предрасположенность к данному синдрому, по-видимому, обусловлена генетически и усиливается из-за воздействия среды». И далее: «Многие женщины в послеродовой период испытывают подавленное настроение, но чаще всего речь идет о краткосрочном явлении, получившем название “беби-блюз”. Только когда эти симптомы сохраняются продолжительное время, можно говорить о полноценной послеродовой депрессии».

На сайте, посвященном теме депрессии (www.depressionen-depression.net), предлагается еще одно объяснение. Оно звучит так: «Сегодня исследователи полагают, что нейромедиаторы головного мозга мужчин и женщин по-разному реагируют на гормоны стресса или половые гормоны. Кроме того, можно считать установленным, что женщины в большей степени склонны к депрессии. А значит, женщины более уязвимы перед лицом данного заболевания. Помимо этого, на течение болезни и ее длительность, судя по всему, оказывает влияние межполовая разница в метаболизме головного мозга. И, наконец, еще одним фактором, вероятно, является генетически обусловленная реакция женщин на стресс». Исследователь депрессии Ульрих Хегерль, профессор психиатрии и психотерапии^[3], также находит, что всему виной – «гормональная буря» в определенные периоды жизни женщины.

Итак, получается, что главная причина женской депрессии связана с работой половых гормонов. По мнению многих специалистов, гормоны влияют на душевное состояние женщин прежде всего в период полового созревания, после рождения ребенка, перед началом менструации или во время климакса. Если мы прислушаемся к этой аргументации, то сможем найти в специализированной литературе вполне на первый взгляд убедительные факты.

Половое созревание. Период пубертата, должно быть, выступает как важный для женского здоровья поворотный момент. Так, было неоднократно доказано, что половые различия в возникновении депрессивных расстройств в первый раз проявляются в период полового созревания. До подросткового возраста у мальчиков проблем с психикой больше: расстройства поведения, речевые нарушения, аутизм и болезнь Аспергера, СДВГ, энурез и энкопрез – все эти отклонения наблюдаются у них чаще, чем у девочек. До полового созревания заболеваемость депрессией также выше среди мальчиков. А после начала пубертата ситуация диаметрально изменяется: с этого момента девушки страдают от депрессии значительно чаще, чем юноши. Этот факт был установлен многими исследователями, в частности психологом Николасом Алленом из Мельбурнского университета: «Клиническая депрессия у детей встречается чрезвычайно редко. Однако в подростковом возрасте, особенно в период с 12 до 14 лет, мы обнаруживаем резкий рост. Около 20 % подростков, которым на момент нашего исследования было 18–19 лет, перенесли как минимум один депрессивный эпизод». Аллен отмечает, что его результаты совпадают с данными других ученых. Из этого он делает вывод: «В течение нескольких лет происходит что-то, что делает многих молодых людей уязвимыми для депрессии». И уже к 16 годам, по словам Аллена, «девушки болеют депрессией в два раза чаще, чем юноши».

Но что именно происходит за эти несколько лет? В отличие от многих своих коллег Николас Аллен не поддается искушению свести драматические изменения в период полового созревания исключительно к гормональным процессам в организме молодой женщины. Основной причиной, с его точки зрения, является обстановка в семье: «Теперь мы знаем: чем больше в совместной жизни семьи конфликтов и чем меньше в ней эмоционального тепла, положительного отношения и поддержки, тем выше вероятность того, что мы увидим картину клинической депрессии».

Здесь мы встречаем первое указание на то, что женская депрессия может быть связана с проблемами в отношениях – в самом широком смысле этого слова. По всей видимости, девушки-подростки в большей степени, чем юноши, нуждаются в теплых тесных связях и острее реагируют на сложности в близких отношениях.

Другие исследователи находят, что определенную роль могут играть физические изменения во время полового созревания. В этом возрасте девушки начинают сравнивать свою внешность с фотографиями моделей и знаменитостей, что может спровоцировать у них недовольство своим телом и расстройства пищевого поведения. Кроме того, одной из причин, по которым в период полового созревания девушки чаще демонстрируют депрессивные реакции, чем юноши, может быть действительно существующее или кажущееся давление со стороны родителей и общества относительно традиционной роли женщины.

Беременность и роды. Многие женщины после рождения ребенка переживают так называемый беби-блюз. По разным оценкам, это состояние испытывает от 50 до 80 % всех молодых матерей. Как правило, «беби-блюз» представляет собой состояние легкой депрессии, при котором через несколько дней после родов женщину перестает радовать что бы то ни было, в том числе и ее дитя. Обычно эта «серая вуаль», отделяющая ее от мира, исчезает примерно через две недели. Однако некоторые тяжелее переживают этот период и впадают в глубокую депрессию, которая может длиться несколько недель или даже месяцев. Зачастую еще до рождения ребенка в определенный момент жизни таких женщин уже присутствовал депрессивный эпизод.

Врачи считают, что «беби-блюз» также вызывается гормонами, объясняя послеродовые перепады настроения сильными скачками гормонального фона. Так, несколько часов спустя после родов падает концентрация двух наиболее важных для беременности гормонов – эстрогена и прогестерона, а кроме того, снижается уровень гормонов щитовидной железы. Женский организм переживает критические изменения, что, разумеется, не проходит бесследно. Однако убедительных доказательств этой гипотезы нет, и четкая взаимосвязь между гормональным статусом и депрессией до сих пор не установлена. Правда, нам известно, что гормоны влияют на то, как центральная нервная система использует нейромедиаторы. Нейромедиаторы – это химические вещества, которые содержатся в головном мозге и центральной нервной системе и отвечают за наше настроение. Половые гормоны эстроген и прогестерон, а также гормоны щитовидной железы оказывают воздействие на нейромедиаторы – серотонин, дофамин и норадреналин, которые, в свою очередь, играют большую роль в возникновении депрессии.

Гормональный фон действительно может вызывать непродолжительный «беби-блюз» после родов – однако этого недостаточно, чтобы объяснить, почему некоторые молодые матери впадают в тяжелую депрессию. Хуже того, такой подход кажется недопустимо упрощенным, так как сводит женщину к ее биологическим особенностям. Защитники гормональной теории упускают из виду социальные условия, в которых живет беременная женщина и позже молодая мать. Желанна ли беременность для будущей матери, делала ли она в прошлом аборт, расстался ли с ней отец ребенка или не хочет, чтобы она рожала, и она чувствует, что придется нести ответственность за малыша в одиночку, – все это имеет большое значение. В одном из исследований ученые смогли доказать, насколько важны отношения с партнером для будущей матери: те женщины, которые после родов впадали в депрессию, находились в отношениях с мужчинами, которых они воспринимали как эмоционально холодных и безразличных.

Психоаналитик Марианне Лойцингер-Болебер, директор Института Зигмунда Фрейда во Франкфурте-на-Майне, не исключает связи между гормональными изменениями и «беби-блюзом», но добавляет: «На развитие депрессии после рождения ребенка также влияют факторы внешней среды, такие как изолированность молодой матери, отсутствие связей внутри расширенной семьи и слабость структуры привязанности».

Получается, и в отношении «беби-блюза» мы пришли к выводу, что это состояние может быть спровоцировано сильным стрессом или тяжелым опытом отношений.

Предменструальный синдром (ПМС). По статистике, три женщины из четырех каждый месяц страдают от предменструального синдрома. Они жалуются на сильную головную боль или боль в животе, становятся чрезвычайно раздражительными, любая мелочь выбивает их из колеи, на многих накатывает слезливость. Окружающим, особенно партнерам-мужчинам, кажется, что это просто «стервозность» или временное помутнение рассудка. В результате у женщин возникает впечатление, что в дни перед менструацией они становятся кем-то другим – женщиной, которой они быть не хотят и которая кажется им слабой и уязвимой. И хотя вскоре после начала месячных симптомы снова исчезают, большинство женщин с готовностью обвиняют в своем гнетущем эмоциональном состоянии гормоны.

Как и в случае с «беби-блюзом», гормоны определенно играют свою роль в возникновении предменструального синдрома. Однако и здесь сами по себе гормональные изменения не могут объяснить более высокий риск депрессии у женщин. Выраженность симптомов ПМС также зависит от социальной среды, прежде всего от качества близких отношений. Перед наступлением менструации женщины становятся чувствительнее и восприимчивее – и эта повышенная бдительность позволяет им острее осознать существующие в их отношениях сложности и недовольство. В остальное время им, по-видимому, легче удается контролировать свой дискомфорт и отвлекаться от него. Но, когда гормональные процессы, предваряющие менструацию, эмоционально ослабляют женщин, у них не хватает сил на то, чтобы обманывать самих себя и закрывать глаза на обиды и собственное ощущение несчастья. Если же у них хорошие отношения с окружающими, они способны легче принять телесные и эмоциональные изменения, и в таком случае предшествующие месячным дни не имеют долгосрочных последствий для психики. Так, по данным исследования, в котором приняли участие 150 замужних женщин, симптомы ПМС были значительно реже или слабее выражены у тех из них, кто характеризовал свой брак как «счастливый». Кроме того, для женщин в лесбийских отношениях период перед менструацией оказывается не таким тягостным и влияющим на настроение, как для женщин, состоящих в несчастливых отношениях с партнерами-мужчинами (см. главу «Лесбийская любовь: больше взаимопонимания, меньше стресса»).

Предменструальный синдром представляет собой психосоматическое явление: физические изменения – в данном случае колебания гормонов – оказывают влияние на эмоциональное состояние. Однако масштаб и продолжительность этого влияния зависит от уровня психологического стресса, с которым женщина сталкивается в своей жизни изо дня в день.

Менопауза. С приходом климакса многие женщины жалуются на подавленное настроение. Врачи полагают, что и в данном случае мы можем установить взаимосвязь между гормональными изменениями, протекающими на данном жизненном этапе, и женской депрессией. Однако как объяснить тот факт, что не каждая женщина, переживающая климакс, впадает в депрессию? Как показало одно исследование, более трети всех женщин встречают старение без тяжелых физических или душевных потрясений, так как они осознанно принимают контрмеры. Они занимаются спортом, правильно питаются и не курят. Еще треть женщин старше 50 лет и вовсе игнорирует наступление менопаузы. Они не слишком обеспокоены собственным здоровьем и живут, практически не обращая внимания на то, какие изменения приносит возраст. Наоборот, они переживают окончание своей «активной женственности» как избавление. Зачастую они рассматривают этот период жизни как шанс освободиться от забот о семье и по-настоящему начать все с начала.

По-видимому, лишь треть женщин действительно страдает от дискомфорта, связанного с наступлением менопаузы. Такие женщины замечают малейшее физическое изменение или недомогание и принимают медикаменты или гормональные препараты. Особенно тяжело приходится тем женщинам, которые на протяжении десятилетий воспринимали самих себя исключительно как придаток к семье и детям. Они не знают, зачем им жить дальше, после того как дети выросли. Их одолевает синдром пустого гнезда. Момент, когда взрослые дети покидают родительский дом, нередко совпадает с началом менопаузы. На этом этапе возникают и другие, не менее стрессовые ситуации: пожилым родителям требуется помощь и уход, сама женщина или ее партнер сталкиваются с ограничениями по здоровью, а с окончанием трудовой деятельности могут возникнуть финансовые трудности. При рассмотрении состояния женщин в период менопаузы нельзя оставлять без внимания социальные условия: наряду с уровнем образования и социоэкономическим статусом существует еще два фактора, которые оказывают особое влияние на то, как женщины переживают климакс.

1. Представление о роли женщины. Многие исследования показывают, что профессиональная деятельность выступает в этот период в качестве своеобразного защитного фактора. Женщины, которые не следуют стереотипной гендерной роли и, как следствие, меньше зависят от финансовой помощи со стороны партнера и детей, оказываются более подготовленными к наступлению менопаузы, чем женщины с традиционным ролевым поведением.

2. Роль общества. То, как женщина переносит наступление климакса, также зависит от того, как общество относится к стареющей женщине. Изабелла Хойзер, профессор психиатрии университетской клиники Charité в Берлине, уже давно заметила, что именно женщины в возрасте от 40 до 60 лет чрезвычайно уязвимы перед лицом депрессии, поскольку общество их игнорирует. «Такие женщины… снова и снова жалуются на одно и то же: в отличие от мужчин, с возрастом они получают все меньше признания и внимания от окружающих, причем во всех сферах общества. И, по-видимому, это совершенно не зависит от того, каких успехов им удалось добиться раньше в своей семье, на работе или даже и там, и там! Это огромная психическая нагрузка, и она может вызывать депрессию». Хотя Хойзер признает, что гормональные изменения играют определенную роль, она убеждена, что депрессия «[является] также результатом многочисленных стрессов, которые женщины испытывают в течение всей своей жизни». Даже эксперты Центра компетенций по депрессии вынуждены признать на своем сайте, что «вопрос о том, когда женщины в большей степени подвержены депрессии – во время или после менопаузы (климакса), на сегодняшний день еще окончательно не решен».

* * *

Если резюмировать имеющиеся на сегодняшний день знания по теме «Гормоны и женская депрессия», придется констатировать следующее: нет никаких убедительных доказательств того, что существует взаимосвязь между гормональными изменениями, происходящими во время полового созревания и беременности, в дни, предшествующие менструации, или в период менопаузы, и возникновением депрессивного заболевания. Колебания женского гормонального баланса нормальны и могут вызывать скачки настроения. Но подобные нарушения в основном носят краткосрочный характер и перерастают в серьезную депрессию лишь тогда, когда к ним примешиваются другие факторы. Социальные условия жизни женщины, ее опыт отношений и повседневный стресс – все эти параметры нельзя сбрасывать со счетов. Женщины не являются по определению биологически слабым полом из-за своего гормонального статуса. Биологические особенности женщины – это лишь одно звено в цепочке причин женской депрессии, да и то не всегда.

Во всем виноваты гены?

Если вас интересуют причины депрессии, из научной литературы последних лет вы можете почерпнуть сведения не только о той якобы важной роли, которую играют женские гормоны, но и о другом возможном биологическом виновнике: гене депрессии. Существует мнение, что этот ген отвечает за то, разовьется ли депрессия у того или иного человека в особенно тяжелых жизненных обстоятельствах или нет. Действительно, депрессия часто встречается внутри одной семьи, и люди, у которых кто-то из родителей или братьев и сестер уже страдает этим заболеванием, подвержены большему риску впасть в депрессию. Однако то, что верно для гормонов, верно и для генов: генетическая предрасположенность определяет не все. Генетические факторы отвечают за развитие депрессии максимум на треть. Остальные две трети связаны с влиянием других факторов.

Случится ли на самом деле депрессия у женщины с генетической предрасположенностью к данному заболеванию, зависит от того, что происходит в ее жизни. Практически каждый человек, страдающий от депрессии, сталкивается до этого с серьезной стрессовой ситуацией. Вероятно, женщины с «депрессивными генами» на биологическом уровне сильнее реагируют на стресс, и подобная реакция может стать определенным стимулом для развития заболевания. Кроме того, если мы говорим о влиянии генов на возникновение депрессии, необходимо задаться вопросом о том, какие условия приводят к тому, что соответствующие гены «включаются». Вот что пишет по этому поводу Лойцингер-Болебер: «Безусловно, генетический компонент депрессии отрицать нельзя. Однако остается вопрос: при каких условиях эти гены оказывают свое воздействие? Биологические ли процессы вызывают депрессию – или наоборот? Влияет ли хроническая депрессия на нейробиологические процессы? Сама по себе предрасположенность к депрессии не объясняет ее возникновения. Важная роль всегда принадлежит внешним факторам. Одних монокаузальных объяснений здесь недостаточно».

Выльется ли генетическая предрасположенность в полноценную депрессию или нет, по-видимому, главным образом зависит от характера и качества межличностных отношений. Нейробиолог и психотерапевт Йоахим Бауэр указывает на то, что «запугивания, завышенные требования, а главное, угроза разрыва или утрата значимых отношений» могут активизировать многочисленные гены, которые затем запускают стрессовую реакцию в организме. По словам Бауэра, исследования показывают, «что первый депрессивный эпизод практически всегда возникает в жизни человека вследствие тяжелого стресса или потери». Эти стрессовые события приводят в действие определенные гены, и в результате увеличивается как риск впасть в депрессию, так и риск того, что в будущем депрессия повторится или примет хронический характер. Как поясняет Бауэр, «в дальнейшем, после начальной фазы, депрессивные эпизоды могут быть вызваны самыми незначительными стрессовыми событиями. В конечном итоге депрессивное заболевание может возникать даже без конкретного триггера. Это очередной пример того, как однократная активация генов оставляет после себя биологический “след”».