Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

© Филиппов Д., текст

© ООО «Издательство АСТ»

Введение

У философии сознания и психиатрии есть несколько точек пересечения. В основном в этой книге пойдет речь о двух общих для философии и психиатрии темах.

К проблемам философского характера отсылает вопрос о том, чем, собственно, занимается психиатрия. Врачебная практика выглядит так, будто никаких противоречий в понимании природы психики и психопатологии нет. Но достаточно сделать шаг в сторону от прагматики клинических задач, чтобы посмотреть на болезни психики в контексте философии сознания, и станет видно, что сознание – это предмет споров сильнейших умов человечества, область исследований, в которой настолько же много интересного, насколько мало определенного и окончательно доказанного.

Соприкосновение психиатрии с философией сознания происходит в наиболее интригующих вопросах, там, где философы предлагают множество разных теорий. Преобладающее направление в современной философии сознания исходит из материалистического представления о мире и человеке. Внутри этого направления выделяют несколько взаимоисключающих или же взаимодополняющих подвидов материалистической философии сознания. Как психиатрия XX века соотносится с материалистическим учением о сознании – об этом большинство глав книги, которую вы держите в руках.

Вторая большая тема, сближающая философию с психиатрией, – это стратегии познания, а конкретно, изучение состояний психики недоступных для внешнего наблюдения. Психиатру данные о сознании пациента нужны для диагностики и лечения. В научной медицине востребованы методы, эффективно работающие вне зависимости от личных качеств врача и его мировоззренческих предпочтений. Поиск таких методов – одна из главных забот психиатрического врачебного сообщества. Несколько глав книги посвящены философской стороне этой проблемы.

В книгу также включен раздел, посвященный нескольким историческим сюжетам. Иллюстрации из прошлого психиатрии приводятся не только для составления более полной картины современного положения дел, но и для того, чтобы более контрастно представить психиатрию будущего.

Раздел I. Мозг и сознание

Когда мозг боится, а человек этого не осознает

Тематически философия сознания и психиатрия довольно близки друг к другу. Их общая тема – сознание. Философ в своей работе свободнее, потому что он формулирует концепции сознания в «кабинетных» условиях, в отличие от психиатра, который работает с сознанием в «боевых» условиях, не как с философской проблемой, а как с «больным местом» конкретного человека. Пациент в первую очередь озабочен улучшением своего состояния, а не теоретической дискуссией. Тем не менее философский вопрос о природе сознания может иметь прикладное, клиническое значение.

Я предлагаю вступить на территорию, где философия сознания встречается с психиатрией, обратившись к эксперименту, иллюстрирующему сложность структуры психиатрического симптома. Состояние, которое изучают во время этого эксперимента, называют «зрячей слепотой». «Зрячая слепота» наблюдается у людей, которым из-за повреждений в зрительной коре не видна значительная часть поля зрения. Однако изображения, находящиеся в слепом поле, оказывают воздействие на таких, полуслепых, людей, хотя они и не осознают присутствие изображений.

Участнику эксперимента поручается какое-то задание, а в слепом поле во время выполнения задания демонстрируются картинки, среди которых, например, «страшные» лица. В те моменты, когда эти лица появляются в слепом поле, с людьми что-то происходит. Изменяется время реакции, задание выполняется хуже – будто людям что-то мешает [1].

Такие эксперименты предоставляют уникальный материал для размышлений о сознании и о том, какое место в психических болезнях занимает субъективный, осознаваемый опыт. В этих экспериментах демонстрируется возможность существования симптома без феноменологической составляющей, т. е. без участия сознания. Некий внешний стимул вызывает реакцию центральной нервной системы, но сознательное я не включается в этот процесс.

Получается, что для того, чтобы эмоциональный стимул подействовал на человека, он не обязательно должен обрабатываться в коре мозга. Стимул, вызывающий страх, может пойти в мозге другим путем, обращаясь к таким структурам, как верхнее двухолмие, таламус, амигдала.

Эти наблюдения согласуются с теориями сознания, говорящими о нескольких этапах, которые информация проходит в мозге. В одних структурах информация обрабатывается, а потом в подготовленном формате доставляется в другие структуры, где, собственно, и происходит осознание информации [2].

Интересно, что в экспериментах со «зрячей слепотой» надежно фиксируются только реакции на «страшные» стимулы. Адекватный ответ на опасность настолько важен для самосохранения, что «страшное» вызывает реакцию организма даже без участия сознания. Для того чтобы примитивная, животная нейромеханика срабатывала, не требуется подключения более сложных структур, достаточно амигдалы, запускающей подходящие для ситуации физиологические процессы.

Амигдала – древнейшая структура, которая окончательно формируется в мозге человека уже ко второй неделе жизни. В истории мозга она возникла до появления сложных систем для анализа информации. Поэтому при изучении того, как амигдала активируется без участия сознания, используют простейшие изображения, которые сложно интерпретировать как-то неоднозначно [3]. Активация амигдалы в экспериментах со «зрячей слепотой» приводит к изменению частоты моргания, колебанию уровня гормонов, учащению пульса и даже изменению выражения лица.

Но можно ли назвать разворачивающуюся цепь нейрофизиологических событий страхом? Обычное, доступное любому человеку понимание психологии страха исключает возможность неосознаваемого страха. Страх осознается, а если не осознается, то какой же это тогда страх? Слова «Мне не страшно» означают, что человек не осознает страх, не переживает тот внутренний опыт, который принято называть «страхом».

Хотя в определенных, довольно необычных, ситуациях отсутствие такого внутреннего опыта не мешает диагностировать патологический страх. Описано паническое расстройство «без страха», когда у пациентов есть необходимые диагностические признаки этого заболевания (минимум 4 из 12, перечисленных в американском диагностическом руководстве DSM-3-R^[1]), но страха они не чувствуют [4].

Спровоцировать работу мозга без участия сознания удается не только тогда, когда нарушена функциональность мозга. В это сложно поверить, но известны эксперименты, в которых визуальный стимул правильно обрабатывался в здоровом мозге практически слепых людей [5].

Людям с настолько плохим зрением, что они не могли в самых сильных очках разглядеть самую большую букву на проверочной таблице, показывали циферблат и просили сказать, где находится стрелка. С вероятностью, превышающей шанс случайного угадывания, участники эксперимента верно указывали положение стрелки, хотя, по их же словам, они не видели никаких стрелок. Если не привлекать к объяснению идею экстрасенсорного восприятия, то остается предположить, что у незрячих людей вырабатывается способность получать информацию из источников с минимальным доступом. Сигнал во время эксперимента, вероятно, проходил через верхнее двухолмие^[2] в зрительную кору.

Ситуация «вижу то, что не вижу» поражает своей парадоксальностью. Но для изучения психиатрического симптома важнее ситуация «чувствую то, что не осознаю». В экспериментах, доказывающих, что это возможно, не обязательно задействовать экзотические состояния вроде слепоты, затрагивающей только часть поля зрения.

Людям без дефектов зрения на протяжении 10–20 миллисекунд показывали лицо одновременно с иероглифом [6]. Потом несколько секунд показывали только иероглиф и просили описать свои чувства. Иероглиф, значение которого было абсолютно непонятно участникам эксперимента, у кого-то ассоциировался со страхом, а у кого-то со счастьем. На самом деле эти чувства были вызваны не иероглифом, а тем, какое лицо мелькнуло рядом с иероглифом – страшное или счастливое.

Интересно, что измерение напряжения мышц лица в ходе эксперимента показало относительно сильную реакцию только на страшные картинки. Изображения со счастливыми лицами никак не влияли на мимику. Это еще одно доказательство того, что мозгу не нужно сознание для улавливания стимулов страха. Организм должен уметь быстро фиксировать угрозы без обращения к аналитическим возможностям более высоких структур мозга. Реакция на угрозу должна стартовать до того, как сознание обработает информацию.

Описанные явления не так сильно удивляют тех, кто знает об абсансе (малый эпилептический припадок) с автоматизмом – состоянии, в котором человек делает (!) то, что не осознает. Когда эпилептический разряд в мозге ограничивается одной функциональной системой, абсанс превращает человека, по выражению Уайлдера Пенфилда, в «бездумный автомат». Пенфилд приводит примеры того, как эпилептики в бессознательном состоянии продолжали выполнять достаточно сложные действия – играть на фортепиано или вести машину [7].

Место сознания в психиатрическом симптоме, таким образом, требует отдельного изучения. Симптом, на который жалуются врачу (например, панический страх), не существует в том виде, в каком его воссоздают в лаборатории на животных моделях. В лаборатории с помощью крыс моделируется только поведенческая и телесная реакция на угрозу.

Поэтому страх – слово, не подходящее для описания экспериментов с крысами. В этих экспериментах изучается не чувство страха, а ответ на угрозу. Все живые существа должны уметь реагировать на опасность. Но это не значит, что черви и мухи, спасающиеся от опасности, чувствуют страх. Страх чувствует человек. Это неприятное чувство появляется тогда, когда сознание (отсутствующее у червей, мух и крыс) «замечает» работу биологических защитных механизмов.

Проблемой, отягчающей жизнь человека, симптом становится тогда, когда он попадает под свет осознания и получает соответствующую феноменологическую окраску.

*** 

[1] Bertini C., Cecere R., Làdavas E. I Am Blind, but I “see” Fear. Cortex 2013; 49:985–993.

[2] LeDoux JE., Brown R. A higher-order Theory of Emotional consciousness. Proc Natl Acad Sci USA. 2017 Mar 7; 114 (10).

[3] Diano M., Celeghin A., Bagnis A., Tamietto M. Amygdala Response to Emotional Stimuli without Awareness: Facts and Interpretations. Front Psychol. 2017 Jan 10;7: 2029.

[4] Christine Bull Bringager et al. Nonfearful Panic Disorder in Chest Pain Patients. Psychosomatics, Volume 45, Issue 1, 69–79.

[5] Brown AS, Best MR, Mitchell DB. More than Meets the Eye: Implicit Perception in Legally Blind Individuals. Conscious Cogn. 2013 Sep; 22(3): 996–1002.

[6] Bornemann B., Winkielman P., van der Meer E. Can You Feel What You Do not See? Using Internal Feedback to Detect Briefly Presented Emotional Stimuli. Int J Psychophysiol 2012 85(1):116–124.

[7] Уайлдер Пенфилд «Мозг. Тайны разума». АСТ, 2016. Глава 10.

Аутизм и микросознания

На территории, которую философия сознания делит с психиатрией, выделяются области, пользующиеся особенной популярностью в современной литературе. Во-первых, неисчерпаемой темой для любопытного феноменолога является шизофрения, а именно симптомы первого ранга^[3] (голоса, звучащие мысли, бред воздействия). Во-вторых, диссоциативное расстройство личности^[4], на примере которого можно потренироваться в искусстве определения понятия self^[5]. Есть еще много интересных диагнозов, обогащающих представление о «патологической анатомии» сознания. Один из них – аутизм.

Биологического маркера для диагностики аутизма нет, но биологическая основа вроде бы понятна. По крайней мере, есть довольно убедительные версии того, что происходит в мозге аутиста.

У аутистов плохо функционируют связи между фронтальной и теменной областью мозга. Обмен информацией между разными участками мозга затруднен, и в нужный момент не происходит синхронная активация нейронов. Поэтому в поведении аутистов есть известные особенности: социально неадекватные реакции, сложности с переключением между задачами, замедление когнитивных, т. е. умственных, процессов.

Мозгу аутиста не хватает согласованности. Плохо работающие связи превращают отдельные участки мозга в автономные острова. Локальные связи в этих островах могут быть чрезмерно развиты (чем сильнее развиты локальные связи, тем сильнее симптоматика [1]), но «длинные» пути функционируют плохо. Простые задачи такой мозг решает без затруднений, но если требуется командная работа нескольких участков мозга, то начинаются проблемы.

Нейронаука, в отличие от спорящих философов, основывает свою практику на однозначно материалистическом понимании сознания. Сознание – в мозге. Вопрос в том, где именно в мозге находится сознание, а точнее, как устроена биология сознания. Есть версия, что в мозге два «этажа». На первом этаже (теменная доля) информация фиксируется, на втором (фронтальная доля) – осознается.

У аутистов, вне всяких сомнений, есть сознание, хотя связи между «этажами» мозга работают плохо.

Возможно, для функционирования сознания связь между долями мозга не принципиальна. Для сознания достаточно локальных нейробиологических событий. Теория, утверждающая такое видение сознания, называется теорией микросознаний.

Теория микросознаний отталкивается от того, что для обработки и осознания информации мозг организовывает свою работу по принципу распределенной системы. Разные атрибуты видимого объекта обрабатываются в разных участках мозга. Цвет объекта обрабатывается в одном месте, а траектория движения объекта – в другом. Там, где характеристики объекта обрабатываются, там же они и осознаются.

В мозге, таким образом, функционирует множество микросознаний, разделенных не только расстоянием, но и временем. Цвет объекта воспринимается до движения. Асинхронно работающие микросознания интегрированы в макросознания, в которых объединяется уже осознанная информация. Единое сознание, то самое сознание, которое мы имеем в виду, когда употребляем это слово, появляется тогда, когда макросознания складываются в одну систему, к которой присоединяется важнейшая добавка – язык [2].

Фронтальная кора мозга может вообще не участвовать в работе системы микросознаний. Феноменологические процессы, как показали некоторые эксперименты [3], могут проходить «мимо» фронтальной коры, которая включается только тогда, когда от человека требуется словами сообщить о том, что он в данный момент переживает.

С теорией микросознаний согласуется не только аутизм. У детей сознательный опыт появляется до созревания лобных долей. При шизофрении, когда наблюдаются нарушения связности работы мозга, сознание тоже наличествует, пусть и в несколько ненормальном состоянии. Наконец, известны случаи серьезных повреждений лобной доли, после которых сознание сохранялось без значительных потерь.

Для аутизма недостаток связности между фронтальной и теменной корой настолько важен, что многими рассматривается как главная биологическая причина симптомов этой болезни. Болезнь не лишает аутистов сознания. Аутисты могут сообщать о переживаемых состояниях сознания и даже, сверх того, бывает, что аутисты демонстрируют более объемное восприятие информации по сравнению со здоровыми людьми. Иногда они способны зафиксировать объекты на периферии зрительного поля, которые внимание здоровых людей обходит стороной.

Проблема аутистов не в восприятии и осознании информации. У них нарушена связь между получением информации и действием. Восприятие и осознание не формируют инструкций для исполнения. Как будто командир просто смотрит в бинокль на поле боя, но не отдает приказов солдатам.

*** 

Теория микросознаний открывает интригующие перспективы не только для исследований аутизма. Представим себе эксперимент с подключением мозга одного человека к мозгу другого. Эксперимент, конечно, выглядит фантастически, но с каждым годом развитие технологий приближает этот теоретический вымысел к воплощению.

Соединив мозг с другим мозгом, можно решить фундаментальный вопрос философии сознания – как изучать сознание так, как изучается все в науке, объективно, т. е. с позиции третьего лица. После подключения живых мозгов друг к другу феноменологический опыт перестанет быть частным опытом человека, доступным только ему [4].

Если для полноценного функционирования сознания необходимо, чтобы все нейробиологические события предъявлялись фронтальной коре (поднимались на «второй этаж»), то при подключении мозга наблюдателя к теменной доле (к «первому этажу») наблюдаемого человека, произойдет нечто жутковатое. (Хотя такой эксперимент в любом случае будет довольно волнительным мероприятием.) Мозг наблюдателя получит доступ к тому, что еще не осознано участником эксперимента.

Если же для работы сознания достаточно микросознаний, вспыхивающих локально в разных участках мозга, то подключенный наблюдатель будет «видеть» феноменологический опыт человека, к которому его подключили. Эксперимент с подключением мозга к мозгу будет похож на разглядывание клетки в микроскоп. Фронтальная кора наблюдателя – «глаз», вспышки микросознаний в наблюдаемом мозге – информация, считываемая этим «глазом».

*** 

[1] Dajani DR, Uddin LQ. Local Brain Connectivity Across Development in Autism Spectrum Disorder: A Cross-sectional Investigation. Autism Research: Official Journal of the International Society for Autism Research. 2016;9(1): 43–54.

[2] Zeki S. A Theory of Micro-consciousness, in Max Velmans & Susan Schneider (eds.), The Blackwell Companion to Consciousness. Blackwell. pp. 580–588 (2007).

[3] Hirstein W. Consciousness Despite Network Underconnectivity in Autism: Another Case of Consciousness without Prefrontal Activity? In Rocco Gennaro (ed.), Disturbed Consciousness: New Essays on Psychopathology and Theories of Consciousness. The M. I. T, Press. pp. 249–263 (2015).

[4] Hirstein, W. 2008. Mindmelding: Connected Brains and the Problem of Consciousness. Mens Sana Monographs 6:110–130.

Психиатрия: какой во всем этом смысл?

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать наблюдаемое явление, а можно объяснять его экзистенциальный смысл. Наблюдение и описание причинно-следственных связей – этим занимаются науки о природе. Осмысление – цель, которая достигается с помощью психологических теорий, психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

Наука может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность психиатрии, напоминающая картезианский дуализм. В философии Декарта человек состоит из двух разноприродных субстанций: мыслящая субстанция (сознание) и телесная. Никакой материальный объект (например, мозг) не есть сознание. Сознание – это нечто духовное, нетелесное.

В наши дни проблемы с психикой находятся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

В медицине спонтанно используется дуалистическая философия сознания. Нередко можно услышать от врачей высказывания типа «Физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове (т. е. в сознании)». Подразумевается, что в человеке сосуществуют тело и сознание, как учил Декарт [1]. Например, весьма популярна очень странная, если вдуматься, фигура речи, всплывающая при разговоре о наркомании: «От физической зависимости можно избавиться довольно быстро, а вот от психологической избавиться сложно». Как будто есть две разные зависимости, которыми раздельно страдают две половинки человека.

В свое время Фрейд сетовал на то, что психиатры занимаются тем, что дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов, и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. Поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на «органический фундамент» [2].

Разделение описание/осмысление усилилось благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Название этой психологической школы происходит от английского «behaviour» – поведение. Бихевиорист занимается только тем, что наблюдается объективно, символическое толкование психической жизни его не интересует.

*** 

В 1960-е гг. психиатрия попала под удар критики, вдохновленной духом времени с его протестом против устоявшихся форм общественной жизни. Сас, Лэнг, Фуко – для всех отцов-основателей антипсихиатрии одной из проблем институализированной психиатрии было ее стремление убрать из картины психической болезни смысл [3]. Обессмысливание опыта, переживаемого пациентом, несло в себе угрозу дегуманизации, превращения пациента в тело как объект контроля. В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который работает с какими-то призрачными нетелесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с отправной точкой биологической психиатрии – надо отстраниться от социокультурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

C 1950-х гг. психиатрия выруливает на дорогу, ведущую туда, где психодинамическая^[6] стратегия с ее поиском внутренних конфликтов, бессознательных мотивов и т. д. становится избыточным дополнением к собственно медицинской работе с болезнью.

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс не без сожаления писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в XX в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания. В парадигме биологической психиатрии область ментального опыта считается доступной для научного исследования и для фармакологического воздействия. Эта парадигма заметно окрепла к 1990-м гг., когда американское психиатрическое образование отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволивший добиться крупных успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к главным достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных стационаров тюремного типа, и снижение числа самоубийств у психически больных.

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг., выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

– если психическая болезнь не нуждается в объяснении на уровне смысла, то таблетки необходимы и достаточны.

– если объяснение все-таки требуется, то таблетки в каких-то случаях необходимы, но никогда не бывают достаточны.

*** 

Сторонники элиминативного материализма в философии сознания считают, что проблема сознание/тело решается без особых сложностей: от понятия «сознание» нужно отказаться, так как психологическая реальность не существует, это миф из разряда веры в эльфов. Поиски смысла симптома, которыми увлекаются психологи, объясняются ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом представлении о психике остаются нематериалистические примеси.

Философ Пол Черчленд обратил внимание на то, что все рассуждения о сознании как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Есть нейробиологические факты, ничего другого в психической жизни человека нет.

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие «флогистон». Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Когда-нибудь психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины. В болезни Гентингтона искали смысл, пока собранные эмпирические данные не помогли понять ее биологические причины. Стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Другой пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

Все же надо признать, что психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них. О «нейрореалистическом» будущем, в котором нейронаука будет видеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать.

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается все ненаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово «желание», а не тот язык, в котором вместо «Я хочу» говорят «У меня в таламусе изменился уровень дофамина» или «В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы».

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Нельзя пренебрегать практической пользой медицинской психологии, ориентированной на выявление смыслов болезни. Если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента достаточно. С прагматической точки зрения психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать «истинным»:

«Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно» [6].

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации «информационного шума», сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если «шум» дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем «шум».

Это происходит там, где лечение включается в многомерную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо. Ожидание чего-то хорошего запускает биологические процессы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас потому, что люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на «скандал в философии», как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социокультурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента в организме, и у папуасов, травмирующих свои пенисы с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. У психиатра ничего не получится без знаний о культурной оболочке симптома. Тем более что мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, вероятно, здоров с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г. [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя, и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ^[7] показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.