Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Об авторах

Дебора Добсон – PhD, психолог, ведущий частную практику в Калгари (Альберта, Канада), внештатный преподаватель факультета психологии Университета Калгари. Руководила отделением клинической подготовки в рамках программы ординатуры по клинической психологии в Калгари. В 2014 году запустила первую программу сертификации по когнитивно-поведенческой терапии в Западной Канаде. Доктор Добсон состояла в совете директоров Канадской ассоциации когнитивных и поведенческих терапий с 2010 по 2016 год и получила Governor General’s Caring Canadian Award за активное участие в работе в Канадской ассоциации психического здоровья по региону Калгари. Профессиональные интересы Деборы распространяются на расширение доступа к эмпирически обоснованным формам лечения, клиническую подготовку и супервизии, а также КПТ тревожных расстройств.

Кейт Добсон – PhD, профессор факультета психологии Университета Калгари, а также эксперт программы Opening Minds Канадской комиссии по психическому здоровью, прежде всего по вопросам снижения стигмы на рабочих местах. Его исследования направлены на изучение когнитивных моделей и КПТ депрессии. Доктор Добсон опубликовал около 230 статей и глав, 13 книг, выпустил 2 DVD и один DVD-сериал. В прошлом – президент Канадской психологической ассоциации, Академии когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной терапии. Среди прочих доктор Добсон удостоен награды за вклад в психологическую науку, а также получил от Канадской психологической ассоциации премию имени Дональда О. Хебба за вклад в развитие психологической науки.

Предисловие Д. В. Ковпака

Книга, которую вы сейчас читаете, особенно знаменательна для нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Она описывает богатый арсенал диагностических и лечебных методик когнитивноповеденческой терапии в качестве научно обоснованного направления психотерапии. Книга будет полезна для получения структурированного представления о теории и практике когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Ее авторы являются одними из лидеров современной когнитивно-поведенческой терапии и экспертами мирового уровня, имеют уникальную подготовку и многолетнюю практику. Поэтому даже опытные коллеги найдут здесь много важных и полезных элементов, техник, методик и алгоритмов. Это долгожданное издание станет для нас одним из базовых и одновременно фундаментальных руководств для квалифицированной подготовки и сертификации специалистов в области когнитивно-поведенческой терапии, а для многих – настольным пособием и удобным путеводителем по современной и доказательной психотерапии.

В каждой главе этой книги качественно и доступно раскрывается важная практическая тема, приводятся наглядные примеры и иллюстративный разбор кейсов. Авторы пошагово познакомят вас с ведущими принципами и факторами КПТ, ее целями, задачами и этапами, техническим инструментарием и межличностным взаимодействием. Диагностика и процесс оценки, интеграция материала клиента и шаги концептуализации кейса содержат ценнейший материал о тестах, шкалах и интервью, с примерами полуструктурированного и структурированного вариантов, наблюдении и самомониторинге. Введение в терапию, выстраивание рабочего альянса и терапевтических отношений сопровождаются примером психотерапевтического контракта. Специфика постановки целей и планирования терапии, поведенческих и когнитивных техник – от поведенческой активации и экспозиции до тренингов навыков и решения проблем, от анализа когнитивных искажений до когнитивной реструктуризации и изменений убеждений, работы с мотивацией и «сопротивлением». Структура первой и последующих сессий, а также курса в целом, подробности и научное обоснование психообразования, повышение эффективности выполнения домашних заданий, профилактики рецидивов и процесса завершения терапии, а также прочие важные элементы КПТ будут полезны для детального изучения специалистам любого уровня подготовки. Особенно интересными «изюминками» для многих терапевтов будут протокол работы с бессонницей (CBT-I – протокол КПТ-Инсомнии), навыки заботы о себе, подробное описание формирования навыков решения проблем, преодоление избегания и содержательное изложение экспозиции – от ее научного обоснования до технических нюансов, методы сбора негативных автоматических мыслей и интервенции, на них направленные, работа с атрибуциями, убеждениями и схемами, а также проработка альтернатив. Отдельное внимание Добсоны уделили сложностям, типично возникающим в ходе терапии, и работе с рисками, дав подробные и полезные рекомендации, обратив внимание также на проблемы и кризисы самого психотерапевта – от «синдрома самозванца» до профессионального выгорания. А завершили этот монументальный труд глобальными перспективами и обзором современных тенденций и профессиональной литературы.

Профессор Кейт Добсон является президентом канадской Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, экс-президентом Академии когнитивной терапии (2009–2010) и действующим президентом Всемирной конфедерации когнитивно-поведенческой терапии (с 2019 года). Он награжден множеством премий: в 2013 году получил премию имени Дональда О. Хебба «За выдающийся вклад в канадскую психологию как науку» и «За выдающийся вклад в интернационализацию психологии», в 2017 году – премию от канадской психологической ассоциации. В 2013 году ему была вручена ежегодная премия Института когнитивных исследований Аарона Т. Бека «За выдающийся вклад в когнитивноповеденческую терапию».

К моменту выхода русскоязычного перевода данного издания доктор Добсон опубликовал 270 статей, 74 главы и 17 книг. Эти научные произведения пользуются популярностью во всем мире. Публикации профессора Добсона относятся к числу часто цитируемых и считаются наиболее авторитетными в области КПТ депрессии. Например, по данным Google scholar, метаанализ КПТ для депрессии содержит на сегодняшний день 1258 его цитат.

В дополнение к результатам исследований доктор Добсон изучил механизм, с помощью которого КПТ производит эффект в процессе лечения депрессии. В своей работе он рассматривал изменения внимания как центральную особенность обработки информации у депрессивных пациентов в ходе КПТ. Две его статьи на эту тему, одна из которых была посвящена обработке информации и когнитивной организации при депрессии (опубликована в журнале Abnormal Psychology в 2001 году, 203 цитирования), а вторая – предикторам исхода лечения пациентов (опубликована в журнале Clinical Psychology Review в 2002 году, 190 цитат), оказали сильное влияние на содержание руководств в области изучения медиаторов и модераторов эффектов КПТ.

Несколько публикаций Кейта С. Добсона были связаны с оценкой психометрических свойств важнейших инструментов оценки КПТ и лечения депрессии. Профессор Добсон возглавил работу по оценке «пересмотренной шкалы депрессии Бека», которая была признана наиболее психометрически обоснованной краткой оценкой депрессии у пациентов, опубликованной в престижном научном журнале Psychological Assessment (на сегодняшний день 1549 цитат). В настоящее время это один из самых популярных инструментов среди профессионалов во всем мире для диагностики депрессии.

Профессор Добсон получил большое количество наград от независимых профессиональных организаций и учебных заведений из Канады (Психологическая ассоциация Британской Колумбии, Канадская психологическая ассоциация, Ассоциация психологов Альберты), США (Институт когнитивных исследований Аарона Т. Бека) и всего мира (Боливийское общество научной психологии, Латиноамериканская ассоциация поведенческого анализа и модификации, Российская ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии). Эти награды вкупе с регулярными просьбами о проведении тренингов на профессиональных мероприятиях по всему миру являются наглядным свидетельством того, насколько высоко оценена его научная и практическая работа, как она значима для клинических психологов и психотерапевтов и востребована профессионалами во всем мире. Доктор Добсон подготовил большое количество материалов и текстов, которые стали основой учебных программ КПТ по всему миру. Интеллектуальные усилия доктора Добсона были направлены на создание важных ресурсов и методологической базы для подготовки специалистов, в том числе в последние годы и в России. По приглашению Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Кейт С. Добсон приезжал в нашу страну в 2018 году: он принял активное участие в качестве хедлайнера CBTFORUM-2018 и провел незабываемые и насыщенные практико-ориентированные семинары в Санкт-Петербурге и Москве.

Дебора Добсон, супруга Кейта, является очень опытным клиническим психологом с большим стажем практической, исследовательской и преподавательской работы, а также адъюнкт-профессором Университета Калгари (Канада). В 2014 году она организовала первую программу сертификации по когнитивно-поведенческой терапии в Западной Канаде. В 2020 году Кейт должен был приехать к нам снова и вместе с Деборой провести ряд обучающих семинаров, но вследствие закрытия границ из-за пандемии коронавируса этот визит был отложен, а специалисты из России и других стран принимают сейчас участие в интенсивном курсе по подготовке когнитивно-поведенческих терапевтов в режиме онлайн, организованном профессорами и супругами Добсонами совместно с Ассоциацией когнитивно-поведенческой психотерапии.

Супруги Добсоны – удивительно гармоничные, интеллигентные и чуткие люди, любящая, дружная и творческая семейная пара, воспитавшая замечательных талантливых детей. Им в их насыщенной жизни удается поддерживать баланс разных ее сфер, уделяя время и большой науке, и преподаванию, и карьере, и социальной активности, и близким, и отдыху в той мере, чтобы получать от них и силы, и поддержку, и самореализацию, и вдохновение.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета международной ассоциации когнитивной психотерапии (IACP board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee). Официальный амбассадор города Санкт-Петербурга.

Предисловие

В системах здравоохранения по всему миру все чаще делают упор на доказательные практики, продвигаются методы лечения с доказанной эффективностью. Специалистам в сфере психического здоровья также надо использовать целесообразные и эффективные методы. Организации, финансируемые из государственного бюджета, часто сталкиваются с ограничениями спектра и объема услуг, которые они способны предложить клиентам; частные компании стараются контролировать затраты с целью максимально увеличить прибыль своих акционеров. И в обоих случаях ценится возможность выявить и применить эффективные и ограниченные по срокам формы лечения, вследствие чего именно таким подходам отдается предпочтение при разработке современных практических руководств.

Поскольку когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) доказала свою целесообразность и эффективность, данное направление фигурирует в практических руководствах из области психического здоровья в контексте работы с разными проблемами. Многие студенты и практикующие специалисты стремятся пройти обучение КПТ и найти практическое применение результатам исследований эффекта и процессов психотерапии. Как реализовать доказательный метод в клинической практике? Какие ее аспекты подкрепляются результатами работы ученых? И где проходит граница научного знания: в каких сферах поведение специалиста должно определяться его клиническим опытом и этическими соображениями? Мы стремились ответить на эти вопросы во втором издании книги «Научно обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии», построив мост между исследованиями и практикой, а также осветить инновации и открытия в данном секторе.

Хотя множество публикаций посвящены КПТ, лишь незначительный их процент освещает это психотерапевтическое направление одновременно с точки зрения практики и с позиции науки, а также учитывает системы, в которые оно вписано. Обычно внимание направлено на проблематику, диагностические условия и/или специализированные типы терапии. В итоге мы все лучше разбираемся в том, какие интервенции лучше применять в работе с какими проблемами – однако еще относительно мало публикаций, которыми мог бы руководствоваться клинический специалист, посвящают трансдиагностическому применению КПТ. А ведь в формах применения когнитивно-поведенческой терапии для разных состояний много общего. В данной книге описаны эти общие факторы процессов оценки, интервенций и консультирования. Последние годы многие аспекты КПТ стали так популярны, что автоматически воспринимаются наиболее эффективными. В данной книге мы разберем их эмпирические основания. А кроме того, выделим области, где научные исследования явно не успевают за практикой, чтобы информировать практикующих специалистов и одновременно способствовать проведению исследований, которые ответили бы на важные вопросы. Мы также рассмотрим некоторые мифы, связанные с когнитивно-поведенческой терапией, и изложим свою позицию относительно них.

Эта книга будет особенно полезна специалистам, которые только открывают для себя КПТ, в том числе студентам вузов и практикантам на курсах клинической и консультативной психологии, ординаторам в психиатрии, другим обучающимся и начинающим специалистам. Судя по обратной связи, которую мы получили после публикации первого издания, даже опытные психотерапевты находят в ней полезное подтверж дение собственным предположениям и идеи для пополнения практического репертуара. Мы стремились сделать данный текст максимально практико-ориентированным, подчеркивая при этом связь клинической практики с качественными доказательствами, имеющимися на данный момент в распоряжении ученых.

Мы постарались интегрировать самые качественные результаты научных исследований в реалии клинической практики, четко и реалистично оценивая возможности когнитивно-поведенческой терапии. В каждой главе раскрывается практическая тема, приводятся примеры и выполнен разбор кейсов. Чтобы проиллюстрировать конкретные концепции и техники, мы постоянно делаем отсылки к работе с клиентами. В качестве иллюстрации к применению КПТ с момента диагностической оценки состояния клиента до завершения терапии мы разбираем кейс аллегорического Стивена. Ни один из описанных в книге случаев не является точным воспроизведением ситуации реального человека; каждый представляет собой переработанный и синтезированный выдуманный образ, основанный на работе с реальными клиентами. Так как в обычной жизни случаи многих клиентов не похожи на примеры из учебников и психотерапевты в своей практике неизменно сталкиваются с разными сложностями, мы обсудим наиболее распространенные из них, предложим способы с ними справиться.

В отличие от большинства глав этой книги, ориентированных преимущественно на практику, в последней главе мы дистанцируемся от применения КПТ в индивидуальной работе, чтобы оценить контекстуальные вопросы, связанные с этим психотерапевтическим направлением, а также коснемся исследований результатов терапии. Практикующим специалистам порой сложно найти время и силы на изучение научных работ, поэтому мы предлагаем обобщенный анализ соответствующих публикаций и обзор главных, метааналитических исследований, опубликованных с момента выхода первого издания этого текста.

Любая книга в большей или меньшей степени отражает опыт своих авторов. Эта книга исключением не является. На собственном пути профессионального развития и обучения мы ориентировались на модель ученого-практика; для нас важны и научные, и практические аспекты КПТ. Данная книга посвящена когнитивно-поведенческой терапии взрослых пациентов, потому что именно в этой области работаем и лучше всего разбираемся мы сами. Можно сказать, что авторы книги дополняют друг друга: у одного внимание направлено на академические и исследовательские аспекты вопроса, у другого – более обширный набор практических профессиональных навыков. Тем не менее оба участвовали в исследованиях, проводили мастер-классы и супервизии, читали курсы, вели клиентов, работали в системе здравоохранения и образования. Так что и общий опыт существенный. Еще хочется отметить, что мы – дипломанты Академии когнитивной терапии (www.academyofct.org), а значит, наши терапевтические модели разработаны с упором на данную сферу. Однако книгу мы писали, придерживаясь более широких взглядов и касаясь вопросов, связанных с более общими процессами психотерапии, которые не часто затрагивают авторы изданий о КПТ.

Ни одна книга не выходит в свет усилиями одного человека. Поэтому мы хотим назвать тех, кто сыграл роль в нашей жизни и поддерживал нас в профессиональном развитии. Наиболее сильное влияние на обоих и каждого в отдельности оказали: Аарон Бек, Джудит Бек, Брайан Шоу, Нил Джекобсон, Стив Холлон, Зиндел Сигал, Джон Тиздейл, Дэвид Дозуа, Боб Лихи, Лесли Сокол, Роберт Дерубис, Керри Мазэстил, Гейл Белшер, Барб Бэкс-Дермотт, Чери Питерсон, Дэвид Ходжкинс, Дженнифер Гэренджер, Джеймс Ньювенхуис, Нина Джозефовитц, Франк Датиллио и Ник Казантис. Нам довелось работать со многими очень талантливыми магистрантами, аспирантами, интернами и ординаторами. Вместе с ними мы пережили взлеты и падения, некоторые из них внесли свой важный вклад в развитие когнитивно-поведенческой практики. Второе издание этой книги вышло благодаря Джиму Неджетту – старшему издателю The Guilford Press, и мы говорим ему персональное спасибо за поддержку и помощь. Также выражаем признательность другим сотрудникам издательства, особенно Джейн Кейслар. И хотим подчеркнуть, как важна для нас любовь и поддержка наших детей, Кита и Обри, Бет и Саймона, а также наших внучек, Александры и Клементины. Наконец, мы надеемся, что книга внесет вклад в развитие данного психотерапевтического направления и в конце концов принесет пользу клиентам. Наша работа основывается на желании помогать людям, столкнувшимся с психическими проблемами, и мы надеемся, что книга станет достойным пополнением библиотеки по когнитивноповеденческой терапии.

Глава 1
Введение и контекст когнитивно-поведенческих интервенций

КПТ представляет собой одну из разнообразных моделей психотерапии. В последние годы она привлекла к себе внимание благодаря убедительной доказательной базе и тому, что удачно вписалась в реалии систем здравоохранения по всему миру. В этой главе мы разберем ряд принципов когнитивно-поведенческой терапии, обсудим исторический контекст и современное состояние, а также развитие и продвижение данного направления. Сформулируем, почему, на наш взгляд, КПТ отвечает актуальным социальным и культурным требованиям в сфере психического здоровья. Наконец, опишем общее содержание и подход, согласно которому организованы следующие главы.

Существуют многочисленные доказательства того, что когнитивноповеденческая терапия – эффективный метод работы со взрослыми людьми, имеющими психические проблемы. В последнее время интерес к этому подходу резко вырос. В 2015 году поисковый запрос по ключевым словам «когнитивно-поведенческая терапия» в базе данных PsycINFO показал почти экспоненциальный рост исследований в этой сфере с 1980 по 2014 год (рис. 1.1). За это время было опубликовано множество книг, посвященных как исследованиям КПТ, так и ее практическому применению. У подхода сформировалась крепкая доказательная база, и многие специалисты сферы здравоохранения по всему миру стали делать упор на доказательные практики в процессе повышения квалификации.

Рис. 1.1. Рост количества публикаций, посвященных КПТ

Учитывая, какую активную поддержку уже имеет когнитивно-поведенческая терапия и как много обучающих материалов по ней выпущено, что побудило нас написать еще одну книгу на данную тему, и без того широко освещенную в академической и популярной литературе? Как и многие коллеги (Goodheart, Kazdin, & Sternberg, 2006; Layard & Clark, 2014), мы убеждены: движение по соединяющему науку и практику мосту должно стать гораздо более интенсивным. Однако основная масса выпускаемых книг имеет научную либо сугубо практическую направленность, и лишь в немногих изданиях их пытаются объединить. И хотя система ценностей, на которых выстроена когнитивно-поведенческая модель, предполагает активное использование результатов научных исследований в работе с клиентами, большинству практикующих специалистов трудно отслеживать обновления исследовательской литературы во всех интересующих сферах. Если вы на собственном опыте прочувствовали уровень занятости практика, наверняка задавались вопросом, где найти время для полноценного мониторинга текущих публикаций. Мы постарались привести новое издание этой книги в соответствие с актуальной литературой, указать на важные изменения и расширить мост, ведущий в сторону доказательной практики.

Итак, мы внесли свой вклад в укрепление связи между наукой и практикой в надежде, что наши усилия будут полезными. Мы, авторы этой книги, оказались в уникальной позиции, так как имеем возможность поделиться опытом с обеих сторон КПТ. Надеемся, вам удастся применить информацию об эмпирических результатах и методах в своей работе; что она окажется полезной при взаимодействии не только с клиентами, но и с системами, в рамках которых существует ваша практика. Чтобы предлагать клиентам оптимальные формы помощи, желательно уметь трансформировать искусство и мастерство психотерапии в научное поле и разбираться в результатах эмпирических исследований.

Доказательная практика предполагает наличие фундамента научной литературы, но клинические наблюдения являются не менее важной частью ее основания. Поэтому наша главная цель – связать науку и практику в двустороннем формате. Там, где это возможно, мы представим доступную научную доказательную базу относительно применения когнитивно-поведенческой терапии для решения разных проблем в различных условиях. Мы также обратим внимание на сферы клинической практики, где необходимая доказательная база до сих пор не сформирована. Надеемся, что заинтересованные читатели и будущие исследователи со временем восполнят этот дефицит. Так как практика использования КПТ распространяется все шире, крайне важно адаптировать данную модель под разные культуры, проблемы и демографические группы в рамках местных сообществ.

Вторая цель этого издания – выделить уже описанные в литературе принципы когнитивно-поведенческих интервенций и дать практическое руководство по их применению в разнообразных контекстах. На данный момент существует множество руководств по когнитивно-поведенческой терапии, однако они часто созданы для специфических категорий из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), разработанного Американской психиатрической ассоциацией (АРА) и опубликованного в 2013 году. Обычно такие руководства скрупулезно готовятся и тестируются на тщательно отобранных выборках клиентов в специализированных клиниках. Однако у когнитивно-поведенческих интервенций для разных расстройств есть много общих элементов. Кроме того, на практике большинство клиентов стремятся решить сразу несколько проблем или справиться с коморбидными расстройствами, при работе с которыми предлагаемые в руководствах интервенции оказываются не слишком эффективными.

Что делать, если клиент демонстрирует проявления сразу нескольких расстройств, с какой проблемы начинать психотерапевтическую работу? Как поступить клиническому специалисту, если клиент решает отказаться от работы над какой-либо из диагностированных проблем? Кроме того, сложности возникают и с субклиническими или недиагностируемыми проблемами вроде низкой самооценки, проблем со сном, адаптацией и межличностным взаимодействием. Проблему могут представлять и некоторые условия жизни клиента: бедность, недоступность услуг здравоохранения, насилие в семье. Наконец, хотя диагноз может дать клиническому специалисту необходимое понимание ряда симптомов, самого клиента могут беспокоить другие, не связанные с ними аспекты жизни, например сложности в межличностных отношениях и движении по карьерной лестнице.

Учитывая данные соображения, мы предлагаем более широкий взгляд на когнитивно-поведенческую терапию, не привязанный к конкретному диагнозу или набору проблем. Хотя постановка диагноза может быть шагом, необходимым с административной точки зрения, или являться условием для получения клиентом бесплатной помощи, диагноз – не критически важный фактор ни для когнитивно-поведенческой оценки, ни для концептуализации случая. На самом деле, в одних условиях использование диагностических категорий может быть широко распространено, в других – вообще не практиковаться, что тоже порой усложняет применение существующих руководств. Ведь большинство практикующих психотерапевтов работают не в специализированных клиниках, а большинство клиентов обращаются за помощью в решении сразу нескольких проблем.

Ряд элементов используется в КПТ для проработки разных проблем, и клиническим специалистам полезно их освоить, научиться адаптировать для применения в сложных ситуациях или со сложными клиентами. Именно поэтому мы придерживаемся более широкого взгляда на проблемы ментального здоровья и надеемся, что наше понимание и описание ключевых черт когнитивно-поведенческой терапии в работе со взрослыми принесет пользу многим клиническим специалистам. Эта книга в первую очередь посвящена индивидуальной работе со взрослыми. Мы понимаем, какие результаты можно получить в групповой, парной, семейной КПТ, и отдаем себе отчет в том, что некоторые условия делают индивидуальную психотерапию недоступной. И все же когнитивно-поведенческий подход прежде всего предполагает индивидуальное взаимодействие.

В этой книге собраны рекомендации для когнитивно-поведенческих психотерапевтов, работающих с типичными клиентами в разных условиях. Речь идет о клиентах с тревогой, депрессией, проблемами в отношениях и трудностями в адаптации к изменениям и сложностями жизни. Это могут быть люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеющие другие разрушительные привычки или просто ведущие несбалансированный образ жизни. Они могут испытывать трудности в процессе принятия решений, связанных с близкими отношениями, профессиональной деятельностью или рождением детей. Жаловаться на неудовлетворенность работой или ощущение отсутствия счастья в жизни. Они наверняка будут часто волноваться и искать облегчения от навалившихся забот. Вполне вероятно, у них обнаружится определенный багаж из неудачных попыток самостоятельного решения проблем, поэтому они, скорее всего, будут испуганы, тревожны и/или разочарованы. Все эти проблемы клиенты приносят на психотерапию, а когнитивно-поведенческие интервенции помогают эффективно справляться со многими из них. Важно, чтобы специалист сохранял в работе гибкость, помогающую клиентам достигать максимальных результатов и получать удовлетворение от совместной деятельности. Поэтому у данной книги есть еще одна цель – помочь специалистам научиться оценивать и понимать проблемы клиентов с помощью концептуализации клинического случая, а также принимать решения по выбору подходящих интервенций.

Наконец, важно учитывать контекст. Любые проблемы возникают у человека в контексте его жизни и социальных систем, в рамках которых он выстраивает взаимодействие с другими. В свою очередь, наша практика тоже осуществляется в условиях определенного контекста или системы, которая является важнейшим фактором, непосредственно влияющим на психотерапию. Финансовые ограничения в системах здравоохранения могут склонять чашу весов таким образом, что предпочтение будет отдаваться краткосрочному лечению – даже для клиентов с тяжелыми проблемами. Если система здравоохранения оказывается ориентирована на сокращение или устранение стационарного лечения, стандартом становится амбулаторная форма работы с пациентами. Если система не поддерживает когнитивно-поведенческие интервенции, вероятность того, что специалисты будут их использовать, значительно снижается.

Без сомнения, эпоха и культура, в рамках которых мы практикуем, влияют на отношение к психотерапии в обществе. Ведь неслучайно КПТ возникла в контексте западной культуры, в той ее части, где очевидна позитивная ориентация в сторону науки, вера в логический позитивизм и способность науки решить большинство проблем человечества. Поэтому важно не просто понимать, как история обучения клиента привела к формированию его сильных сторон и слабостей, но и осознавать исторический и культурный контекст психотерапии как явления. Историю когнитивно-поведенческой терапии преподносят по-разному (например, Dobson & Dozois, 2010), так что мы призываем заинтересованных читателей рассмотреть поставленные вопросы и в исторической перспективе. Ниже мы дадим краткое описание принципов КПТ, а затем рассмотрим некоторые социальные и культурные факторы, повлиявшие на ее развитие и продолжающие воздействовать на практику каждого из нас.