Введение
В книге мы рассмотрим обзор современных тенденций в отношении этиологии, патогенеза, подходов к лечению акне. Акне считается хроническим неинфекционным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит воспаление. Акне поражает до 85 % населения. В настоящий момент меняются подходы к ведению пациентов с данным заболеванием. Так, одна из основных рекомендаций Глобального альянса по лечению акне советует избегать назначения топических и системных антибиотиков в монотерапии. Ретиноиды же по-прежнему остаются препаратом выбора при лечении акне. Как правило, акне легко распознать по клинической картине.
В зависимости от стадии оно проявляется открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узелками и кистами. Лицо поражается в большинстве случаев, у 61 % пациентов в процесс вовлекается и тело. Зачастую при акне формируются рубцы и поствоспалительная гиперпигментация.
При акне, особенно на фоне гормональных перестроек, происходит повышение сальной секреции, в составе себума резко снижается количество линолевой жирной кислоты за счет эффекта разбавления. Соответственно, дефицит линолевой кислоты на поверхности кожи приводит к нарушению ее барьерной функции.
Нарушение барьерной функции кожи способствует увеличению продукции интерлейкинов (ИЛ-1α, – 1β), повышению уровня CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов и других медиаторов воспаления: формируется субклиническая воспалительная реакция (образование комедонов). По мере развития воспаления увеличивается активность P. acnes (сапрофитной флоры), в результате чего воспаление усиливается, формируется развернутая клиническая картина.
На данный момент существует много классификаций акне, однако наиболее полной считается классификация, предложенная G. Plewig и A. Kligman:
1. Юношеские акне (acne juveniles):
а) комедоны (acne comedonica);
б) папулопустулезные акне (acne papulopustulosa);
в) узловатокистозные акне (acne nodulocystica);
г) конглобатные, или шаровидные, акне (acne conglobata);
д) фульминантные, или молниеносные, акне (acne fulminans).
2. Акне взрослых (acne comedonica):
а) поздние акне;
б) инверсные акне;
в) «Bodybuilding acne»;
г) Pyoderma faciale.
3. Акне детского возраста (childhood acne):
а) акне новорожденных (acne neonatorum);
б) акне детей (acne infantum).
4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic acne, contact acne).
5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).
6. Акнеформные высыпания.
Глава 1. Основные механизмы развития угревой болезни, причины, факторы, негативно влияющие на течение болезни
Угревая болезнь – бытовое название таких заболеваний кожи, как вульгарные угри, акне вульгарные, «прыщи», является самой распространенной и встречается у более 85 % лиц в возрасте от 13 до 30 лет. Угри доставляют огромное количество проблем, включая и психологические, а не только косметические и медикаментозные. Существует мнение, что прыщи, которые обычно появляются в подростковом возрасте, исчезнут самостоятельно по мере взросления. Однако, это заблуждение многим портит жизнь долгие годы.
Вероятность спонтанного исчезновения угрей существует, но она ничтожна мала, поэтому не стоит на это надеяться. Болезнь требуется лечить, причем лечить комплексно. В противном случае, угревая болезнь, скорее всего, будет прогрессировать и давать такие осложнения, как например, рубцы.
Акне считается хроническим неинфекционным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит воспаление.
В последние годы механизм развития акне изучен достаточно фундаментально и накоплен клинический опыт лечения акне. Как правило, акне легко распознать по клинической картине. В зависимости от стадии оно проявляется открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узелками и кистами. Лицо поражается в большинстве случаев, у более чем 60 % пациентов в процесс вовлекается и тело. Зачастую при акне формируются рубцы и поствоспалительная гиперпигментация, которые еще больше снижают качество жизни пациентов и приводят к серьезным психологическим проблемам.
На сегодня совершенно очевидная роль генетической предрасположенности к прыщам. Вместе с тем, появление прыщей – результат сразу нескольких патогенных причин. Стоит отметить, что патогенез акне многофакторен, и в механизме развития прыща играют роль следующие процессы:
1. Происходит повышенное отшелушивание эпителия, что приводит к закупорке протока сальной железы и образованию пробки и, далее, комедона (так называемые черные точки). Закупорка прекращает проникновение воздуха и создает оптимальные условия для размножения бактерий в сальной железе.
2. Увеличивается активность сальных желез.
При этом происходит повышенное выделение кожного сала, которое является благоприятной средой для размножения бактерий. Непосредственно на активность желез влияют гормоны – андрогены: они могут выделяться в слишком большом количестве, либо сальные железы могут иметь к ним повышенную чувствительность.
3. Размножение бактерий.
При угревой болезни важную роль играют бактерии Propionibacterium acnes (пропионобактерии акне), которые, размножаясь, стимулируют воспаление.
4. Формирование стойкого воспаления.
Воспалительный процесс распространяется внутрь за 5–7 часов, организм «направляет» в зону воспаления лейкоциты и макрофаги, что вызывает бурное развитие процесса и, как следствие, видимый его результат на коже.
Поэтому принято выделять четыре основных звена патогенеза:
1. Увеличение продукции кожного сала.
2. Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
3. Размножение Propionibacterium acnes.
4. Воспаление.
Необходимо обратить внимание на то, что воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Propionibacterium acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов (рис. 1).
Рис 1. Патогенез акне
Акне (или угревая болезнь) – системное заболевание, которое чаще всего встречается у подростков. Это не значит, что оно обязательно проходит с возрастом: болезнь нередка и у взрослых женщин. Как правило, она возникает на фоне гормональных сбоев. Любой здоровый организм – и женский, и мужской – вырабатывает половой гормон тестостерон.
У клеток сальных желез есть чувствительные к нему рецепторы. Если их чувствительность повышена, то при определенных условиях (ослабевший иммунитет, неправильный уход, смена климата, неправильное питание или плохая экология) бактерии, живущие в кожном сале, проявляют активность; на коже возникают воспаления.
При акне, особенно на фоне гормональных перестроек, происходит повышение сальной секреции, в составе себума резко снижается количество линолевой жирной кислоты за счет эффекта разбавления. Соответственно, дефицит линолевой кислоты на поверхности кожи приводит к нарушению ее барьерной функции.
В свою очередь, нарушение барьерной функции кожи способствует увеличению продукции интерлейкинов (ИЛ-1α, – 1β), повышению уровня CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов и других медиаторов воспаления: формируется субклиническая воспалительная реакция (образование комедонов).
По мере развития воспаления увеличивается активность Propionibacterium acnes (сапрофитной флоры), в результате чего воспаление усиливается, формируется развернутая клиническая картина (рис. 2, 3, 4).
Рис 2. Субклиническая воспалительная реакция при акне
Рис. 3. «Закрытые» комедоны
Рис. 4. «Открытые» комедоны
Сейчас предлагаются множество методик, в том числе и «уникальных», «действующих на 100 процентов», и обычно чрезвычайно дорогих, после использования, которых обычно люди разочаровываются в лечении и оставляют все попытки вылечиться. Конечно, шарлатанов и всяких мошенников, прикрывающихся медицинскими халатами достаточно много, а люди привыкли доверять. Поэтому всегда помните – никто никогда не даст Вам абсолютной гарантии излечения, все очень индивидуально.
Чаще всего, средства, подошедшие для лечения вашим знакомым, могут совершенно не помочь вам. Необходимо особо отметить, что очень много зависит от опыта и квалификации конкретного врача, который сможет подобрать только ваше индивидуальное лечение, никогда не занимайтесь самолечением.
В данной книге будут приведены самые эффективные методы и средства для лечения угрей, проверенные и активно использующиеся в практике дерматологов, предложены конкретные схемы лечения, чтобы вы были уверены в том, что это лечится, но кроме лечения необходимо и соблюдать определенные правила диеты, ухода за кожей и т. д.
1.1. Причины возникновения угревой сыпи
Начнем с причин возникновения угревой сыпи. Угревая болезнь представляет собой заболевание сальных желез и волосяных фолликулов. Специалисты выделяют следующие основные факторы, вызывающие акне.
1. Гормональные причины:
– у мужчин – это изменение соотношения между половыми гормонами;
– у женщин повышенное содержание андрогенов и прогестерона, а также снижение эстрогенов;
– гинекологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями гормонального фона (поликистоз яичников, нарушения менструального цикла, эндометрит и др.). Характерно также предменструальные обострения акне, что непосредственно связано с максимальным функционированием желтого тела и выделением гормона прогестерона, усиливающего салоотделение и, как следствие, вызывающее появление или обострение угревой сыпи.
2. Нервно-вегетативные нарушения.
Длительный стресс ведет к снижению общего иммунитета, обостряются различные хронические заболевания, влияние которых на возникновение акне рассмотрим далее.
3. Хронические заболевания
– заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз кишечника, дискенизии желчевыводящих путей с застоем желчи, гастродуадениты хеликобактерной этиологии, различные формы ферментативной недостаточности, хронические запоры, а также глистные инвазии);
– заболевания мочеполовой системы – мочекаменная болезнь, хронические циститы, заболевания, передающиеся половым путем: хламидиоз, герпесвирусная инфекция и другие;
– заболевания органов дыхания – хронические бронхиты, хронический ринит, гайморит, тонзилит.
4. Реакция на некоторые лекарственные препараты и гормональные средства:
– противосудорожные средства;
– антидепресанты;
– противотуберкулезные средства;
– соли лития;
– препараты витамина В12;
– глюкокортикоиды;
– прогестерон;
– анаболические гормоны.
Кроме того, существует особая форма акне – бодибилдилдинговое акне, которое проявляется после приема анаболических стероидов, производных тестостерона (такие как 17-альфа-алкилат, 17-бэта-эфир и 1-метил.) Все анаболические стероиды, являются вариациями какой-то из этих трех производных молекулы тестостерона. Все они поступают в организм различным образом и дают различные побочные эффекты. 17-альфа-алкилаты и 1-метилы принимаются орально, а 17-бэта-эфиры – в виде инъекций.
Анаболические стероиды используются для увеличения мускульной массы, силы и веса. Прием этих препаратов приводит к различным побочным эффектам, таким как:
• Увеличение секреции сальных желез.
• Появление угревой сыпи разной степени тяжести.
Лекарства от угревой сыпи, например, тетрациклин и изотретиноин, могут быть токсичными даже в обычных дозах для человека, который принимает стероиды. Это происходит потому что ферменты печени не способны деактивировать в нормальной степени лекарства, принимаемые от угревой сыпи.
По этой причине деактивируемые лекарства накапливаются в организме и вызывают токсические эффекты.
• Облысение.
У употребляющих анаболические стероиды наблюдается облысение, в некоторых случаях рост волос не возобновляется даже после отмены анаболиков.
• Нарушение работы яичек у мужчин.
Тестостерон производится яичками в количествах от 4 до 10 мг в день. Когда мужчина принимает анаболические стероиды, организм из-за избытка стероидов, дает сигнал яичкам на прекращение выработки своих стероидов. Также прекращается выработка живой спермы. Длительное употребление анаболических стероидов ведет к уменьшению размеров яичек и стерильности. У взрослых мужчин яички начинают функционировать снова через полгода после отмены приема стероидов.
• Гинекомастия.
Прием стероидов также вызывает гинекомастию (увеличение тканей груди у мужчин). Это происходит вследствие появления опухолей, увеличения размеров сердца, поскольку высокие дозы анаболиков понижают уровень эластина в крови и повышают коллаген в стенках кровеносных сосудов, что уменьшает эластичность сосудов.
5. Реакция на химические вещества:
• Хлоракне.
Развиваются при воздействии соединений хлора, таких как полихлорированный бифенил, полихлорированный дибензофуран, хлорбензол, тетрахлорбензодиоксин. Высыпания располагаются в области ушей, лба, затылка, ног, ягодиц.
• Масляные акне.
Их развитие вызывает контакт со смазочными маслами, в результате которого происходит закупорка маслами кожных пор, а также раздражение кожи. При этом возможно и присоединение микробной инфекции.
• Косметические акне.
Встречаются у женщин, в результате применения декоративной косметики. В большинстве случаев декоративная косметика содержит комедогенные вещества, которые добавляются в косметику для придания красного оттенка, наибольшее их количество обнаруживается в румянах, пудре, тональном креме.
Также на течение угревой болезни могут влиять:
• Продукты питания.
Неблагоприятное воздействие на течение акне оказывают животные жиры, орехи, острые сорта сыра, пряности, шоколад.
• Физиологические изменения.
Самыми распространенными являются предменструальные обострения акне, что связано с максимальным функционированием желтого тела, которое усиливает салоотделение и как следствие могут появляться или обострятся угри.
Глава 2. Строение сально-волосяного фолликула, состав кожного сала в норме и при угревой болезни, что такое себорея, виды себореи
2.1. Строение кожи
На поверхности кожи находится множество пор. Они являются устьями волосяных фолликулов, которыми окружены волосы кожи. Кроме того, что важно знать, в них открываются протоки сальных желез, расположенных под кожей.
Эти железы отвечают за секрецию кожного сала. Размер сальной железы зависит от толщины волоса, к которому присоединена сальная железа. При этом – чем тоньше волос, тем больше железа. На лице различают три типа волосяных фолликулов:
1. Остистый фолликул (с небольшой железой связан толстый волос).
2. Волосяной фолликул (с сальной железой среднего размера связан тонкий волос).
3. Фолликул Хорнера (с крупной сальной железой связан практически незаметный волос).
Если в коже преобладают фолликула Хорнера – то кожа жирная и существует повышенный риск возникновения акне.
Ниже на рисунках изображено строение типичной сальной железы.
Волосяной фолликул без волоса, в него открывается проток железы, состоящей из нескольких долей. Наверху – поверхность кожи, роговой слой. Из него состоит и устье фолликула.
Строение волосяного фолликула. 1 – устье волосяного фолликула (пора), открывающееся на поверхность кожи. 2 – сальная железа. Секрет сальной железы обволакивает волос и выходит на поверхность кожи.
Сальные железы выделяют кожное сало – примерно 1–2 грамма кожного сала в сутки из фолликулярных пор. В состав кожного сала входят:
– свободные и связанные высшие и низшие жирные кислоты;
– глицерин;
– холестерол и его эфиры;
– эфиры воска;
– сквален;
– каротин;
– фосфолипиды;
– метаболиты стероидных гормонов;
– углеводороды;
– многоатомные алкоголи.
Кожное сало обволакивает волос и выходит на поверхность кожи через пору. При этом кожное сало покрывает кожу тонким слоем и, таким образом, защищает клетки кожи и корни волос от пересушивания, бактерий, вирусов и грибков.
2.2. Механизм развития угревой болезни
При угревой болезни существенно изменяется состав кожного сала, вследствие чего происходят следующие процессы:
– отмечается повышение андрогенов;
– снижается количество эстрогенов, увеличивается концентрация высших свободных жирных кислот;
– уменьшается количество линолевой кислоты, что приводит к изменению проницаемости эпителия, росту микроорганизмов на поверхности кожи, а также увеличению pH кожи.
Наибольшее количество сальных желез находятся на лице – подбородке, лбе и носу, а также на туловище – груди и верхней части спины. Активность сальных желез контролируется половыми гормонами – андрогенами.
Если сальные железы в избытке вырабатывают кожное сало, то возникает себорея, имеющая 2 формы:
1. Жирная (жидкая) себорея.
При этой форме выводные протоки сальной железы расширяются, кожное сало скапливается на поверхности кожи, и появляются открытые угри.
2. Сухая (густая) себорея.
При данной форме кожное сало скапливается в выводных протоках сальных желез, вызывая их закупорку, под кожей образуются бугорочки (микрокисты), а также происходит скопление липофильных бактерий.
2.3. Четыре основные стадии, ведущие к возникновению прыщей
В механизме развития угрей происходят поэтапно следующие процессы:
1. Сначала происходит повышенное отшелушивание эпителия.
Это приводит к закупорке протока и образованию пробки, а далее и комедона – это так называемые черные точки на коже. Образовавшаяся закупорка сальных желез прекращает проникновение воздуха и создает оптимальные условия для размножения бактерий под кожей. Поры на коже могут быть забитыми мертвыми клетками кожи, избытком кожного сала и загрязнениями окружающей среды. Закупорка пор создает благоприятную среду для размножения бактерий и воспалительных процессов
2. Далее увеличивается активность сальных желез.
Кожа содержит сальные железы, которые производят кожное сало. Его уровень регулируется гормонами, такими как тестостерон. У некоторых людей уровень кожного сала может быть повышен, что также может привести к его избытку на коже. Избыточное количество кожного сала может забивать поры, препятствуя нормальному выходу мертвых клеток кожи и создавая благоприятную среду для размножения бактерий.
Закупорка сальных желез вызывает повышенное выделение кожного сала, которое является «необходимой» средой для размножения бактерий. Непосредственно на активность сальных желез влияет гормоны – андрогены, выделяющиеся в большом количестве, или сальные железы, имеющие к ним повышенную чувствительность. Именно с этим фактором связано использование при лечении женщин, казалось бы, не имеющих к угревой болезни отношения – оральных контрацептивов, которые подавляют андрогены (Диане-35, Ярина).
3. В результате происходит размножение бактерий.
При угревой болезни негативную роль играют бактерии P.Acne (пропионбактерии акне), которые размножаясь, стимулируют воспаление кожи. При лечении антибиотиками большое значение имеет чувствительность этих бактерий к ним, т. е. не все антибиотики подавляют рост и размножение именно этих бактерий. Далее будут перечислены антибиотики, которые должны использоваться именно при лечении угрей.
4. В итоге возникает формирование стойкого воспаления.
На коже присутствуют некоторые бактерии, включая Propionibacterium acnes. Когда поры закупориваются, создается идеальная среда для размножения этих бактерий. Бактерии вызывают воспаление, которое проявляется в виде папул, пустул и кист. Когда поры закупорены и бактерии размножаются, иммунная система организма реагирует на это инициирует воспалительный ответ. Это может привести к появлению покраснения, опухоли и боли в области высыпаний. Воспалительный процесс распространяется внутрь за 5–7 часов, организм направляет в зону воспаления лимфоциты и нейтрофилы, что вызывает еще большее повреждение кожи.
Глава 3. Дифференциальный диагноз
Заболевание акне, также известное как угревая сыпь, является распространенной проблемой кожи, которая может повлиять на людей разного возраста. Оно характеризуется появлением различных типов высыпаний на коже, включая черные точки, белые головки, папулы, пустулы и кисты. Кожа содержит сальные железы, которые производят кожное сало, уровень которого регулируется гормонами, такими как тестостерон. У некоторых людей этот уровень может быть повышен, что может привести к его избытку на коже. Избыточное количество кожного сала может забивать поры, препятствуя нормальному выходу мертвых клеток кожи и создавая благоприятную среду для размножения бактерий.
Гормональные изменения также могут быть связаны с развитием акне. Подростки подвержены большим колебаниям уровня гормонов в организме, особенно половых гормонов, что может стимулировать увеличение выработки кожного сала и развитие акне. У женщин акне может возникать во время менструального цикла или при использовании противозачаточных препаратов, содержащих определенные гормоны.
Все вышеупомянутые факторы могут взаимодействовать друг с другом и способствовать развитию акне. Важно отметить, что у каждого человека может быть индивидуальная комбинация этих факторов, поэтому акне может проявляться по-разному у разных людей.
Хотя причина акне не полностью изучена, существует несколько факторов, которые могут способствовать его развитию.
Акне – это состояние кожи, которое проявляется в результате различных факторов, включая увеличение выработки кожного сала, закупорку пор, размножение бактерий, воспалительный ответ организма и гормональные изменения. Понимание этих факторов позволяет разработать эффективные стратегии лечения и контроля акне.
Лечение акне обычно включает в себя подходы, направленные на снижение выработки кожного сала, устранение закупорок пор, сокращение размножения бактерий и снижение воспалительного ответа организма. Лечение может включать применение местных препаратов, таких как кремы, гели и лосьоны, а в некоторых случаях может потребоваться системное лечение под наблюдением врача.
Давайте рассмотрим, как проявляются заболевания акне, розацея, демодекоз. Как различить эти заболевания и определить степень тяжести угревой болезни.