Инструментальная диагностика и мониторинг немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени

Проблемная научно-исследовательская лаборатория ФГБОУ ВО СГМУ

Минздрава России «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии»

Клиническая база: Смоленск, ОГБУЗ «Клиническая больница №1»

Цель создания лаборатории:

научно-методическая разработка диагностических и лечебных малоинвазивных технологий при различной патологии внутренних органов в виде интегрированного подхода с унификацией требований для всех врачебных специальностей.

Задачи лаборатории:

•развитие новых медицинских технологий в лечении заболеваний внутренних органов;

•осуществление новых научно – исследовательских проектов с различными медицинскими учреждениями;

•привлечение фирм – изготовителей медицинского оборудования для проведения клинических испытаний новой медицинской техники;

•подготовка учебно-методических материалов для постдипломной переподготовки.

Участие ПНИЛ СГМУ в научных программах:

•научно-образовательные проекты с фирмой SONAR на тему оптимизации ультразвуковых методик в многопрофильном стационаре;

•развитие использования ультразвуковых методов исследований в интервенционной радиологии совместно с ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

•Клинические испытания фантомов молочной железы совместно с ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы».

Учебно-методическое направление работы ПНИЛ СГМУ "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии":

•подготовка и выполнение кандидатских, докторских диссертаций по лучевой диагностике;

•разработка учебно-методических пособий по малоинвазивным технологиям, контраст-усиленным ультразвуковым исследованиям, эластографии, стеатометрии для последипломного образования;

•подготовка врачей ультразвуковой, лучевой диагностики, рентгенхирургов;

•разработка комплекта документов при клинической апробации новой медицинской техники.

Мастер-классы:

•выездные мастер-классы по эластографии, малоинвазивным технологиям; контраст-усиленным ультразвуковым исследованиям, высокочастотному ультразвуковому исследованию кожи (датчиком 48 МгЦ).

Научно-практические семинары:

•выездные семинары на темы: "Технологии в современной клинике", «Новые технологии в ультразвуковой диагностике»;

•обучение ультразвуковой диагностике патологии молочной и щитовидной желез на фантомах.

Полученные патенты на оригинальные методики:

малоинвазивные технологии: Автор.свид.1806611, RU208521, RU2158538, RU2178674, RU2304004, RU2757525,

печень: RU2112428, RU2141338, RU2212853, RU2229904, RU2256468, RU2364946, RU2476154, RU2715440, RU2741698, RU2482792, RU254401, RU2565845, RU2571335,

желчевыделительная система: RU2234248, RU2275860, RU2652738,

поджелудочная железа: RU2213521, RU2218102, RU2280408, RU2336024,

предстательная железа: RU2278635, RU2283143,

почки: RU2200031, RU2251989, RU2440026, RU2676252,

молочная железа: RU2315562, RU2712055, RU2699509,

костная ткань: RU2343838,

яички: RU2556512, мягкие ткани: RU2405441, RU2408273, RU2408274

эластография: RU2400130, RU2406434, RU2476154, RU2535410, RU2616172, RU2631560,

контраст-усиленное УЗИ: RU2611905, RU 2702145, RU 2713944, RU 2744825, RU 2747159, RU2774175, RU2772333

Открытие «ЗАКОНОМЕРНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТАТОЧНЫХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ В ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ» диплом №445 от 15.02.2013 г.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АЛТ – аланин-аминотрансфераза

АСТ – аспартат-аминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВО – висцеральное ожирение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГГТ – гамма-глютамилтранспептидаза

ГИ – гиперинсулинемия

ГИн – гликемический индекс

ГЛП – гиперлипопротеидемия

ГРИ – гепаторенальнй индекс

ГЦК – гепато-целлюлярная карцинома

ДЛП – дислипопротеидемия

ДРА – двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ИМЖ – индекс массы жира

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

КЗ – коэффициент затухания

КТ – компьютерная томография

КУУЗ – контраст-усиленное ультразвуковое исследование

КЭ – компрессионная эластография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАЖБП – метаболизм-ассоциированная жировая болезнь печени

МНО – международное нормализованное отношение

МО – медицинская организация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ – неалкогольный стеатогепатит

нБИМ – неинвазивная биоимпедансометрия

НСП – неалкогольный стеатоз печени

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОБ – объем бедер

ОСП – очаговый стеатоз печени

ОТ – объем талии

ПТИ – протромбиновый индекс

РП – рациональное питание

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

ТГ – триглицериды

ТЭ – транзиентная эластография

УЗ – ультразвуковой (-ая)

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФА – физическая активность

ФП – фиброз печени

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЦП – цирроз печени

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭСВ – эластография сдвиговых волн

Введение

В настоящее время во всем мире увеличивается частота выявления пациентов с диффузными заболеваниями печени различной этиологии [4, 12, 23, 38, 45, 52, 65, 92]. В большинстве стран мира неалкогольная жировая болезнь печени занимает первое место среди всех диффузных заболеваний печени, а частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени варьирует и в среднем составляет 20-33% [23, 26, 40, 42, 49, 50, 84, 91, 170, 214]. Эти данные соответствуют распространенности метаболического синдрома и его компонентов [4, 10, 38, 60, 62, 63, 66, 67, 68, 70, 71, 74, 81, 83, 88, 105].

Российское общество по изучению печени под термином неалкогольная жировая болезнь печени определяет самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенетических механизмов которой лежат феномены гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 79, 87, 139, 143, 149, 150, 169 172, 180, 288]. Также согласно данному определению патология включает в себя ряд клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (жировая дистрофия, которая характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит первичный и вторичный, цирроз и рак печени [14, 18, 23, 24, 27, 29, 30, 38, 40, 80, 84, 91, 108, 111, 145, 290]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения дают более точное определение, делая акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит, в свою очередь фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома являются формами (вариантами) различной степени тяжести неалкогольного стеатогепатита [103, 129, 153, 157, 159, 172, 187, 195, 197, 204, 219].

Прогноз заболевания, а также стратегия и тактика ведения пациентов определяется в первую очередь выраженностью стеатоза печени, данный показатель в дальнейшем влияет на сроки ухудшения состояния – прогрессирования основного заболевания и определяет риск развития возможных осложнений и неблагоприятных исходов [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 24, 26, 29, 30, 52, 53, 55, 56, 60, 66, 69, 74, 75, 88, 147, 243, 249].

Сложность качественной и количественной диагностики неалкогольной жировой болезни печени остается актуальной проблемой на современном этапе развития медицины [53, 64, 84, 91, 108, 111, 115, 141, 170]. В настоящее время не вызывает сомнений важность полноценной и своевременной оценки выраженности протекаемых в печени патологических процессов: она необходима в практике врача-клинициста (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога и др.) для определения стадии (формы), прогноза заболевания и возможности своевременно изменить тактику лечения пациентов [38, 39, 41, 48, 50, 52, 66, 72, 120, 131, 144, 146, 148, 213, 222, 251]. Следовательно, проблема является многоуровневой, а значит и требует содержательного и комплексного алгоритма для ранней диагностики патологии.

Параметры информативности, доступности, потенциальной опасности, цена – эффективность остаются основными критериями выбора методов визуализации [15, 17, 19, 21-24, 29, 66, 75, 76, 82, 88, 99, 106, 164, 173, 180, 281]. Несмотря на достаточно широкое использование трансабдоминального ультразвукового, эластографического методов исследования, возможность использования инвазивных методов диагностики заболеваний печени, общий методологический взгляд на роль и место ультразвуковой стеатометрии в многопрофильном стационаре еще не выработан [47, 61, 110, 188, 206, 287]. Предлагаемые диагностические методы исследования не всегда в полном объеме дают характеристику патологического процесса в печени, что ведет к уменьшению диагностических возможностей, тем самым снижая вероятность назначения корректного лечения [7, 14, 17, 21, 24, 42, 53, 74, 75, 117, 151, 196, 252, 256, 266, 270, 276, 282, 292].

По мере развития (прогрессирования) неалкогольной жировой болезни печени процесс патологических изменений в печени протекает последовательно через несколько стадий: от стеатоза, воспалительной реакции стромы, ступенчатый некроз к развитию фиброза и в терминальной стадии цирроза с возможностью формирования неоплазии в виде гепатоцеллюлярной карциномы [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 74, 75, 105, 116, 124, 127, 136, 192, 230, 280]. Известно, что оценка выраженности стеатоза печени важна для определения стадии неалкогольной жировой болезни печени и дальнейшего прогноза [52, 163, 177, 183, 259, 272].

На сегодняшний день достоверным методом диагностики патологии печени является морфологическая верификация, т.е. проведение биопсии печени [23, 51-55, 74, 75, 82, 92, 100, 102]. Однако, данный метод сопряжен со многими осложнениями и техническими трудностями, поэтому постоянно проводится поиск высокоинформативных методов ранней, неинвазивной диагностики диффузной патологии печени [163, 166, 167, 205, 212, 250, 259, 272]. Одним из таких методов, позволяющим оценить выраженность стеатоза печени, является ультразвуковая стеатометрия. Данный метод основан на количественной оценке коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/см (или дБ/см/МГц, или Дб/м) [47, 61, 109, 110, 114, 118, 161, 188, 206]. Также ультразвуковая стеатометрия обладает рядом преимуществ, таких как возможность информативной оценки диффузных и очаговых изменений в печени в режиме реального времени, хорошая переносимость пациентом, отсутствие осложнений, экономическая эффективность [232, 269, 287]. Метод ультразвуковой стеатометрии ограниченно используется в качестве диагностического метода в гастроэнтерологии, в том числе гепатологии, эндокринологии, прежде всего для диагностики неалкогольной жировой болезни печени [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269]. Тем не менее в настоящий момент имеется ограниченное число работ по использованию ультразвуковой стеатометрии при неалкогольной жировой болезни печени, несмотря на то, что данный метод диагностики является перспективным в виду возможности неинвазивно, многократно и количественно оценивать стеатоз печени [47, 110, 188, 269, 287].

В данной монографии представлены частные вопросы клинико-лабораторно-инструментальной диагностики, мониторинга и лечения неалкогольной жировой болезни в том числе на примере результатов собственных исследований.

Глава І.

Неалкогольная жировая болезнь печени в гепатологии и лучевой диагностике

1.1 Современные представления об определении, эпидемиологии, взаимосвязи ожирения, метаболического синдрома, неалкогольной жировой болезни печени

В настоящее время ожирение оценивают, как глобальную синдемию (сочетание взаимоусиливающих друг друга состояний), которая, несомненно имеет тенденцию к омоложению – все чаще заболевают дети с подростками (помимо взрослых людей социально активных групп трудоспособного возраста) [4, 40, 52, 53, 55, 70, 215]. Известно, что более 39% взрослых людей (старше 18 лет) во всем мире имеют излишний вес, около 13% – ожирение [5, 6, 26, 29, 45, 60, 66, 67, 74, 80, 91, 95, 98]. В его основе могут лежать не только алиментарно-конституциональные причины, либо же малоподвижный образ жизни, но и генетические, метаболические, эндокринные нарушения, прием некоторых лекарственных средств (амиодарон, дилтиазем, глюкокортикоиды, тамоксифен, метотрексат и др.) [105, 112, 128, 132, 214, 233, 257, 265]. Нарушение пищевого поведения любого типа (ограничительного, эмоциогенного, экстернального), приводящее к появлению избыточного веса, ожирению и в некоторых случаях метаболическому синдрому (МС) (единому патофизиологическому состоянию, которое характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензии (АГ) является серьезной проблемой развитых и развивающихся стран, и имеет отрицательное значение не только для отдельного индивидуума, но и для всего общества в целом с учетом высокого риска смертности, связанного, преимущественно, с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 8, 11, 27, 34, 40, 72, 133, 144, 175, 193, 198, 235, 253, 258].

Впервые ученые заподозрили наличие связи между висцеральным ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в 1765 году, в 1842 г. У. Бауман описал жировое поражение печени на микроскопическом уровне, но активное развитие изучение ожирения, сахарного диабета (СД) и вызываемых ими осложнений началось только с 1921 года, когда была выявлена взаимосвязь между СД 2 типа и артериальной гипертензией, а избыточная масса тела была включена Л. Даблин в список болезней, увеличивающих риск преждевременной смерти [60, 66, 70, 77, 111, 128]. После этого Ч. Бест в 1949 г. изучал вопрос о влиянии алкоголя и сахара на развитие жировой инфильтрации печени, гепатита и цирроза печени. Первые наблюдения, позволившие говорить о развитии жирового гепатоза у больных, не имеющих отягощенного алкогольного анамнеза, приходятся на 1950-70-е гг. В 1952 г. С. Зелман опубликовал статью «Печень при ожирении»; он установил, что на наличие и тяжесть патологии печени влияет не столько выраженность ожирения (степень), сколько продолжительность нахождения пациента в состоянии ожирения, вызывающего функциональную перегрузку органов [295]. М. Ханфельд и В. Леонард в 1981 г. предложили термин «метаболический синдром», который максимально полно был раскрыто в 1989 году под названием «смертельный квартет», который объединял в себе центральное ожирение, толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемию и артериальную гипертензию. В 1998 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала официальное определение, но даже спустя 22 года данный синдром не считается в медицинском сообществе отдельным заболеванием и не вынесен в Международную классификацию болезней-10, рубрицированы лишь эссенциальная АГ (код I 10) и ожирение (код E 66.9) [86].

Факторами, предрасполагающими к развитию МС, являются генетическая предрасположенность (мутации в одном из генов 19-й хромосомы), пожилой возраст (60-74 года), поведенческие факторы (преобладание в рационе пищевых продуктов с высоким содержанием жиров, снижение физической активности), постменопаузальный период у женщин, низкий социально-экономический статус [4, 38, 60, 63, 70, 83, 88, 105, 246, 258]. Давно известно, что у пациентов, имеющих МС, имеется повышенный риск возникновения не только сердечно-сосудистых, гинекологических, кожных, психических, неврологических, костно-суставных заболеваний, заболеваний легких, злокачественных новообразований, желчнокаменной болезни и панкреатита, но и высокий риск развития патологических изменений в печени [2, 6, 8, 42, 45, 55, 56, 69, 98, 116, 179, 198]. У мужчин МС встречается чаще, чем у женщин [12, 40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 198, 199, 216], но тем не менее риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин выше, чем у мужчин [40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 190, 211, 216, 238]. Риск развития ССЗ у пациентов с СД 2 типа и МС более чем в два раза превышает этот риск у пациентов с СД 2 типа, но без МС (10,2% и 4,9% соответственно) [40, 111, 135, 214, 261].

      Российское общество по изучению печени в настоящее время под термином неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) подразумевает самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенеза которой лежат феномены инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) и которая включает в себя спектр клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (НАС) (стеатоз печени, который характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) первичный и вторичный, цирроз и рак печени [52, 53, 55, 78]. Инсулинорезистентность – это нарушение метаболического ответа, в ходе которого повышается концентрация инсулина в плазме крови по сравнению с физиологическими значениями для имеющейся концентрации глюкозы [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 186, 221]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения делают акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени (НАС) и НАСГ, в то время как фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) являются вариантами различной степени тяжести НАСГ. Также Европейское медицинское сообщество обращает внимание на критерий постановки диагноза НАЖБП: не только при определении стеатоза печени в >5% гепатоцитов при морфологическом исследовании, но также и при выявлении протонной плотности жирового компонента >5,6% по результатам протонной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) и/или количественной оценки соотношения воды и жира при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [121, 153, 157, 159, 172, 173, 187, 197, 204, 219, 231, 232, 245].

      Накопление избыточного количества производных холестерина в клетках печени является ведущим звеном патогенеза жирового повреждения этого органа [25, 26, 34, 53, 65, 66, 170, 180, 227, 229, 261]. В основе данного процесса лежат изменение активности гормонов, которые участвуют в обмене жиров, инсулинорезистентность и запуск воспалительных реакций и фиброгенеза, опосредованные активацией TLR4-рецепторов за счет увеличения концентрации липополисахаридов грамотрицательных бактерий в кишечной микрофлоре [28, 33, 35, 41, 48, 52, 64, 71, 77, 84, 114, 115, 160, 206, 275]. В настоящее время имеется несколько теорий патогенеза НАЖБП, в частности теории «двух ударов», «трех ударов» и «множественных ударов» [18, 23, 26, 27, 30, 35, 46, 52, 53, 68, 73, 91, 168, 293]. При этом в механизме повреждения печени большинство авторов выделяют три «ступени»: на первой ступени неизмененная ткань печени на фоне ИР, факторов внешней среды и/или генетических факторов трансформируется в стеатоз печени. На второй ступени ИР, экспрессия цитохрома Р450 (CYP 2E1), возникновение патологии митохондриального окисления жирных кислот, окислительный (оксидативный) стресс, гиперпродукция цитокинов обуславливают гибель и некроз гепатоцитов и воспалительную реакцию стромы, после чего наступает стадия стеатогепатита. Третья ступень характеризуется также ИР, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления, стимуляцией клеток Ito (звездчатых клеток печени), исходом воспаления является цирроз печени, как завершающая стадия развития НАЖБП [1, 14, 16, 23, 29, 45, 52, 105, 108]. Таким образом, НАЖБП является многостадийным и многофакторным патологическим состоянием, которое, несомненно, взаимосвязанно с компонентами МС, что позволяет рассматривать НАЖБП как поражение печени при ИР [34, 53, 139, 156, 221, 261].

      Также стоит упомянуть о взаимосвязи между изменением в организме уровня лептина и адипонектина и развитием, прогрессированием НАЖБП. Лептин – гормон, секретируемый адипоцитами белой жировой ткани, который участвует в регуляции энергетического обмена, способствуя в том числе снижению массы тела и обладая антистеатогенным и фиброгенезным свойством по отношению к печени. Также лептин опосредованно участвует в запуске «второго удара» (оксидативного стресса) в патогенезе НАЖБП. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечаются феномены гиперлептинемии и лептинорезистентности.

Адипонектин – гормон, который также секретируется адипоцитами белой жировой ткани (преимущественно, висцеральной области), обладает гепатопротективным свойством, увеличивает чувствительность гепатоцитов к инсулину, подавляет процессы воспаления и фиброгенеза в печени. У пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами без стеатоза печени наблюдается снижение концентрации адипонектина в сыворотке крови, что коррелирует с выраженностью воспаления и фиброза в печени.

      В 2020 г. был опубликован ряд статей коллективами авторов из Австралии, Японии, Европы, США с предложением о необходимости введения нового термина – MAFLD (metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease – жировой болезни печени, связанной с метаболическими дисфункциями в организме человека), которым возможно и необходимо заменить широко известный термин НАЖБП [201, 207, 227, 244]. Данное предложение активно обсуждается на международном уровне, но тем не менее официальных действий по изменению номенклатуры до настоящего времени предпринято не было. Среди публикаций российских ученых предложения об изменении существующей терминологии также появились с 2020 г. Также следует отметить, что имеет место понятие и вторичной НАЖБП, которая может быть вызвана рядом причин: специфическими заболеваниями, связанные с печенью (липодистрофии, первичная митохондриальная дисфункция, болезнь Вебера-Кристиана, болезнь Вилсона), нутритивными расстройства (тотальное парентеральное питание, квашиоркор, др.), приемом некоторых лекарственных препаратов (амиодарон, метотрексат, аналоги нуклеозидов, тамоксифен), токсическими воздействиями (тетрахлорид углерода, этилбромид, перхлорэтилен, др.) [18, 23, 35, 55, 92, 138, 140, 141].

Проблема диагностики НАЖБП в настоящее время актуальна [30, 42, 64, 82, 85, 88, 93, 96, 117, 142, 226, 257]. В различных странах частота встречаемости НАЖБП варьирует и в среднем составляет 20-33%. Так, согласно последним исследованиям, в России частота НАЖБП составляет 27%, в Западных странах она колеблется от 17 до 46% среди взрослого населения (в Европе – 25%), в США распространенность НАЖБП достигает 33,6% среди взрослого населения, в странах Азии – 25% [63, 70, 154, 162, 188, 203]. В большинстве стран мира НАЖБП находится на первом месте среди всех заболеваний печени. Эти данные соответствуют распространенности МС и его компонентов, среди которых – инсулинорезистентность, гипергликемия, гипертриглицеридемия, абдоминальное ожирение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), артериальная гипертензия [4, 38, 60, 63, 66-68, 70, 71, 74, 83, 88, 105, 130, 132]. Ожидалось, что к 2020 году НАЖБП как показание для трансплантации печени превзойдет вирусный гепатит С. В настоящий момент, данная информация еще находится в процессе сбора и анализа [69, 181, 247]. Так, в 2006 году итоговая смертность пациентов с НАСГ составила 26,7%, а к 2009 году данный показатель вырос до 45,1%. За 2019 г. имеются только данные о глобальной распространенности НАЖБП среди лиц с СД 2 типа – 55,5% (среди них НАСГ – в 37,3% случаев, клинически значимый фиброз печени – в 17%) [40, 67, 83, 188, 202, 286, 293, 295, 296]. Также следует отметить, что НАЖБП может быть обнаружена у лиц, не страдающих ожирением, а ее распространенность в этой группе варьирует от 3,5 до 27%.