Дневник акушера. Реальные истории, рассказанные врачом роддома

Лишняя хромосома

В направлении из женской консультации значилось: «Первая беременность, двадцать одна-двадцать две недели. Выраженное многоводие. Экстракорпоральное оплодотворение. Возрастная беременная». И снизу приписка – «решить вопрос по поводу прерывания беременности».

Лидию определили в мою палату. Стандартный опрос. Нестандартные ответы. Выяснилось, что у тридцатишестилетней Лидии трисомия по X – хромосоме. Нормальный кариотип женщины – 46ХХ. У нее— 47ХХХ. Такая особенность встречается примерно у одной девочки из двух тысяч. Не так уж и редко, как оказалось. Зачастую никаких выраженных проявлений болезни нет, женщины живут относительно нормальной жизнью. Но иногда девочки с этим генетическим заболеванием страдают неусидчивостью, гиперактивностью и невнимательностью, нарушениями психики. Из – за этого у них возникают трудности в учебе и социализации.

Здесь Лидии повезло – отклонений в интеллектуальном развитии не было: высшее образование, хорошая должность. На внешности тоже никак не сказалось – встретив Лидию просто на улице, я вряд ли обратила бы на нее внимание. А вот с беременностью все оказалось сложнее. Собственно, диагноз трисомии был поставлен после тщательного обследования по причине первичного бесплодия.

У взрослых женщин с такой хромосомной патологией чаще всего нет нарушений детородной функции и полового развития. У Лиды же не могло быть своих генетических детей. По итогу – ЭКО. Донорская яйцеклетка. К счастью эмбрион прижился с первой попытки. И все было хорошо. Вплоть до второго скрининга. К плоду вопросов нет – растет, развивается, пороков не обнаружено. Только вот многоводие.

В женской консультации назначают курс антибиотиков. Один, второй – эффекта нет. Многоводие нарастает, из умеренного переходя в выраженное. Лечащий врач открыто говорит Лиде, что скорее всего беременность придется прервать. В чем-то уникальная беременность. Уникальная беременная. Затраты – моральные, материальные.

Собрался консилиум. Прерывать беременность на таком сроке – гибель плода с вероятностью 99 %. После получения результатов обследования и выявления возбудителя инфекции решили попробовать еще одну схему антибактериальной терапии. И… Успешно! Уже к седьмому дню лечения многоводие вновь стало умеренным, а к четырнадцатому – количество околоплодных вод слегка превышало границу нормы. Счастливую Лиду, в мыслях уже похоронившую мечту стать мамой, выписали домой.

В следующий раз мы встретились с ней уже через три месяца. Стали нарастать отеки, были серьезные изменения в анализах. Попытались сохранить беременность хотя бы до тридцати семи недель, но увы – буквально на глазах развивалась преэклампсия. Отеки усилились, давление тоже давало о себе знать немалыми цифрами и плохо поддавалось коррекции.

В одно из воскресных суточных дежурств мы получаем анализы. Белок в моче значительный, давление уже практически не сбивается. Понимаем, что дальше тянуть нельзя, слишком многое поставлено на кон.

Кесарево сечение. Родился недоношенный мальчик. Дышал он плоховато и на некоторое время стал пациентом реанимации. Но все же тридцать шесть недель и двадцать три— огромная разница.

После родов состояние Лиды довольно быстро пришло в норму, и она уже бодро бегала в реанимацию к сынишке. На шестые сутки после операции мы готовы были ее выписать. Врачи реанимации новорожденных тоже постарались: перевели малыша в отделение патологии, где он и встретился с мамой. А через десять дней мама с сыном и вовсе отправились домой.

Это была моя первая и пока единственная пациентка с подтвержденной хромосомной аномалией. Чаще встречались лишние хромосомы у плодов, разные синдромы. Были синдромы, диагностированные во время беременности или только после родов, направленные на прерывание. Встречались матери, которые несмотря на все трудности, решались рожать…

О благодарностях

Я работала второй год, когда в роддоме появился очередной интерн. Это, можно сказать, «личинка врача», непонятное агрегатное состояние. Вроде уже не студент, но еще и не врач – никакого права на самостоятельное лечение/ведение родов не имеешь. Ты уже плаваешь в медицинской среде и именно в этот момент можешь решить, остаться бултыхаться в болоте или же лучше на берег, к белым людям.

Наш новый интерн был мужчина, что давало ему значимую фору. Учитывая, что сейчас это уважаемый врач довольно большого района региона, назовем его просто Ваней, для сохранения интриги. Ваня какое-то время поболтался в отделении патологии беременности. Там научился приставлять стетоскоп куда следует, чтобы выслушать сердцебиение плода. Истории опять же писать начал более-менее, с КТГ вообще мастерски обращался. В общем, вырос парень профессионально и заслужил повышения. «Повышением» тогда считался перевод в родильное отделение, на передовую. Там живенько все, да и поинтереснее как-то.

У каждого интерна есть свой куратор – наставник. Это обычный врач, на которого, к его прочей работе, взваливают тело интерна. Чисто теоретически, интерн – выгодное приобретение. И справки о рождении может написать, и историю болезни заполнить, и КТГ «своим» беременным запишет, да и протокол операции под диктовку наберет на компьютере. Но это все в перспективе, для начала всему нужно обучить, кучу нервов потратить и вообще – «проще самой».

С переходом в другое отделение куратор у Ванечки сменился. Теперь это был врач родзала – молодая, энергичная, решительная женщина, к слову, довольно эмоциональная. Ходил Ваня за ней хвостом, очень радовался, когда давали пару швов на промежность наложить.

В очередной будний день поступает в родовое отделение женщина. Роды повторные, вроде все идет, как положено. Врач на кресле глянула. Периодически подходила, КТГ смотрела, динамику, иногда Ваню отправляла. Тот с охающей женщиной между схватками задушевные разговоры вел, обещал, что скоро все закончится, хотя, откровенно говоря, имел слабое представление, когда именно и что закончится. «Если вы что-то говорите рожающей женщине, главное, говорите это уверенно. И термины, термины», – пожалуй, Ванино кредо. Спустя некоторое время роженица начинает жаловаться на потуги, и после осмотра врача все перемещаются в родильный зал.

Финальный этап родов дался непросто. Схватки практически сошли на нет, женщина раскисла, устала, тужиться отказывалась, до кучи еще и сердцебиение плода страдать начало. Врач наша решения принимала быстро, и не смотри, что блондинка. Наложили вакуум-экстрактор (специальный прибор, который помогает быстро извлечь головку плода под действием вакуума).

Родился ребенок, неонатологи ему чуть кислородом подышать дали, все отлично. А вот сама роженица была не в порядке. «Там» все в клочья. Помимо положенной в таких случаях эпизиотомной раны, в наличии имелся разрыв шейки матки, глубокий разрыв влагалища с гематомой, ну и снаружи по мелочи…

В общем, возилась доктор почти час, швы она всегда на совесть накладывала. А что же Ванечка? Ванечка стоял рядом. Женщину за ручку держал, поглаживал. В глаза преданно-преданно заглядывал. От всей души совершенно искренне переживал. Через час взмыленная доктор наконец-то вылезла из причинного места, пот градом лился. Причиной тому послужила вынужденная поза, да фартук резиновый, да несколько слоев одежды. Наспех дала рекомендации и убежала историю писать.

Спустя три дня приходит новоиспеченная мамочка в ординаторскую с пакетом подарочным и широкой, красивой улыбкой. «Спасибо, доктор! Даже не знаю, как бы я без вас родила!» И на этих словах вручает сей пакет… нашему интерну! Лицо принимавшего роды врача надо было видеть. Возмущена она была до глубины души. Не при женщине возмущалась, естественно. И, конечно, дело вовсе не в коньяке с конфетами, что в том пакете болтались.

«Нет, ты понимаешь? Я, значит, с бубном прыгала, всю промежность с нуля перешивала, шовчик к шовчику – все ровно, гематому заштопала, ребенок после вакуума без осложнений, домой уже выписывают. А она – спасибо, Иван Иваныч?»

Про клятву

Однажды меня попрекнули клятвой Гиппократа. Это был мой первый год работы. Гинекологическое отделение многопрофильной клинической больницы. Меня постоянно отправляли в приемный покой. Когда не справлялась или возникали вопросы, то звала более опытного врача. И надо сказать, это был отличный опыт.

Пятница. Начало четвертого. Рабочая неделя подходит к концу. Звонок из приемного: «Приходите, кровотечение в постменопаузе». Иду. Ожидаю увидеть очередную женщину возраста «пятьдесят плюс». Очередное выскабливание матки. Не мое. Оформить не успеют. Да еще и посмотреть надо, что там за кровотечение.

Спускаюсь. Родственники – человек пять. И пациентка восьмидесяти пяти лет. На коляске. Бабушка, кажется, мало ориентируется во времени и пространстве. Весь анамнез – со слов родственников. Роды, аборты, болезни, операции – хоть что-то приблизительно. И жалобы: «У нее вот там что-то вылезло вчера, и кровь иногда идет, вот мы и приехали».

Прошу отвезти в смотровую. Потому что даже при очень большом желании рассмотреть что-то вылезшее из влагалища на кушетке несколько проблематично. Совместно с родственниками взгромоздили бабулю на кресло. Запах неописуемый – давно не мытое тело с кислятиной. Уход, судя по всему, не очень. Бабушка дико протестует и, кажется, просит, чтобы Лена отвезла ее домой. Невестка Лена рядом, поет песни, какая мамочка хорошая, и что ее здесь вылечат. Смотрю пациентку. А там между ног… Нечто. Такое я видела только в учебниках. Представляете себе цветную капусту? Вот что-то очень похожее, грязно-серого цвета, расположено у бабуси в области промежности. И я понимаю, что за один день такое не появляется.

При малейшем прикосновении эта «капуста» начинает кровоточить. Не фонтаном, нет. Просто мажет, но это кровь. И запах. Какой запах! Опухоль. Запущенный рак. Сложно навскидку сказать, какого именно органа. Возможно, вторичный.

Наша больница хоть и многопрофильная, но помощь онкологическим больным оказывать мы не можем. Онкологов в штате нет и лицензий необходимых.

Рассказываю родственникам дальнейший алгоритм их действий. Пишу направление в онкологический диспансер – он рядом, в сотне метров от нас. Даю понять, что предположительно и с большой долей вероятности это онкология, и не за один день опухоль выросла. Милая невестка Леночка тут же показала истинное лицо: «Вы что, ее не заберете??» Объясняю, что нет, к сожалению, мы не имеем права оказывать ей здесь помощь. Не наш профиль. Что ей будут заниматься профессионалы в соседнем здании.

Елена предлагает нам самим отвезти туда бабусю: «Вам что, сложно?» Напоминаю женщине, что это же ее «любимая мамочка». Лена взрывается, орет что-то про старуху, которая ей всю жизнь кровь пила. Про жалобу, которую она Путину напишет. «И вообще вы Гиппократу клятву давали!»

Не давала, Елена. Не давала. Ни Гиппократу, ни кому-либо еще из их древнегреческой тусовки. Некоторым вообще не помешало бы с текстом самой клятвы ознакомиться. Я не сказала ни слова про то, что запустили заболевание бабули. Потому что тоже имею пожилых родственников с предубеждениями. Родственников, которых невозможно вытащить в частный медицинский центр, чтобы сдать хотя бы общий анализ крови. Зато эти чудесные люди имеют в арсенале пивные дрожжи, яблочный уксус и капустный лист при наличии четырех (!!!) врачей в статусе ближайших родственников.

Меня возмутило другое, а именно – вранье. Считаете врачей идиотами, рассказывая, что «да вот вчера еще этого не было»? Обращение и ненадлежащий уход: отвратительное отношение к пожилым. Взяли на себя такую ношу? Несите. Не можете сами? Работайте и нанимайте сиделку. Каждый человек в младенчестве и старости нуждается в хорошем уходе. Вам, поди, вовремя мыли попы, когда вы под стол пешком не ходили.

Что стало с пациенткой дальше, я не знаю. Проследила только по компьютеру, что в стационар ее положили. Надолго ли? Сложно сказать. С паллиативной помощью в нашей стране все непросто. А оперативная там вряд ли была возможна.

Поздняя беременность

Что ожидает женщина в сорок три года с окончанием менструаций? Правильно, климакс. Именно это сказала мне пациентка Надежда в приемном отделении, куда ее с мигалками привезла машина скорой помощи. Она не была похожа на женщин, которые под прикрытием «не знала, что беременна» прерывают эту самую беременность – на таких я достаточно насмотрелась. Обычного телосложения, средней полноты. Когда прекратились месячные, решила, что уже все, пора. Когда нащупала что-то плотное и круглое в животе, то как порядочная пошла в больницу. Только вот женского врача в ее районе не было, а уж специалиста по ультразвуковой диагностике и подавно.

Акушерка пощупала, вынесла вердикт: «Наверное, миома! Матку резать надо! Оперироваться будешь?» А какая тут операция, когда август на дворе? Кто хозяйством будет заниматься, сбором урожая? Миома никуда не убежит, а по осени можно будет и в центр съездить, к врачу. Съездить к врачу самостоятельно Надежда не успела. Ее привезли. К нам – в областной роддом, в субботу, экстренно, с подозрением на подтекание околоплодных вод. Бригаду скорой она сама вызвала, ибо смутные подозрения на беременность в связи с «водичкой» у нее появились. Осмотр на кресле, полное обследование. Тест подтвердил наличие околоплодных вод. Сердцебиение плода еще слабенькое, но слышно стетоскопом. И аппарат КТГ сердце регистрирует. Экстренно вызванный специалист ультразвуковой диагностики факт беременности подтвердил, заодно и со сроком помог разобраться. Двадцать три недели – жизнеспособный плод, а значит, оказываем всю необходимую помощь.

Схватки отсутствовали, из чего следовало, у нас было время на подготовку легких плода (в таком сроке они глубоко незрелые), профилактику септических осложнений (антибиотики, проще говоря), ну и всякое прочее обследование-лечение по протоколам.

Надежда не верила до последнего врачу скорой. После моего осмотра все спрашивала: «Ну как же так, доктор?» А во время проведения КТГ в родильном отделении очень много плакала. Потому что ребенок этот был ей не нужен. Потому что сил, средств и возможностей вырастить глубоко недоношенного малыша у их семьи попросту не было. Живя в селе, она новости смотрела. И последствия рождения таких деток приблизительно представляла даже без наших сухих официальных «информированных согласий». Поэтому и заранее попросила ребенка ей не показывать. И отказ хотела написать прямо здесь и сейчас.

Мальчишка ее родился спустя двое суток. 510 грамм. Живой, малюсенький, как котенок. Кожа прозрачная, все венки просвечивают. Детская реанимация приехала сразу же, спустя какое-то время малыша забрали в детскую больницу.

Надежда родила самостоятельно, без осложнений. В послеродовом опять много плакала. Психолог, конечно, с ней работал. И не было каких-то жестких слов, уговоров. Потому что все прекрасно все понимали – выжил бы. Не выжил – ушел через месяц. Месяц борьбы, искусственной вентиляции легких и прочих составляющих реанимационного отделения.

Я не знаю, звонила ли мать в реанимацию, приходила ли? Вряд ли, ибо отказ был официально оформлен. Помогла бы материнская любовь в борьбе за жизнь? Тоже не знаю, но думаю, что нет, против физиологии не попрешь. У Надежды есть старший сын, ему чуть за двадцать. И я даже не уверена, что он был в курсе рождения младшего брата. Осуждать? Ни в коем разе. Не судите и не судимы будете. Просто история, просто факты…

Первая ассистенция

Для любого врача хирургической специальности всегда есть памятные «первые» ассистенции – операции, получение нового навыка. Сейчас я вспоминаю свои первые шаги в хирургии с улыбкой.

2013 год. Я уже ассистирую на третьих руках в гинекологии, меня оставляют на вторые руки аж с брюшины (сколько узлов можно навязать на апоневрозе).

Узлы! Книга «Хирургический шов» зачитана до дыр, распороты несколько мягких игрушек, чтобы тренироваться. Во всем доме ножки стульев обвязаны капроном, а в морозильной камере с десяток перешитых расчлененных куриц. К большому моему огорчению и большой радости пациентов, в отделении процветают лапароскопические операции. Три небольших отверстия на животе требовали всего три маленьких шовчика. Но даже те были мне недоступны. Лапаротомические операции гинекологи не любили, с ними возни больше. Для меня же это был праздник – на таких операциях мне позволялось вязать.

Я помню свой первый кожный шов: капроновый, по Донати, дали наложить аж целых два. Коллега протягивает пинцет и иглодержатель: «Шей!» А у меня руки трясутся от неожиданности и страха… До выписки пациентки каждый день ходила смотреть на этот шов, прям любовалась.

Я помню свое первое выскабливание. Правда, это громко сказано. Честнее будет отметить, что погладила стенки матки кюреткой, но ах! Я помню трепетное чувство, когда металлический инструмент касается органа изнутри, и ты ощущаешь эти границы. Потому что вслепую – а именно так работают гинекологи в матке – все очень непросто делать. Кажется, кюретку ради осторожности чуть ли не двумя пальцами держала, за что и огребла потом в ординаторской.

А еще я помню свою первую ассистенцию на кесаревом сечении на вторых руках. В роддоме я уже неделю. Там все не так, как в плановой, «ленивой» гинекологии. Строже санэпидрежим, совсем другие скорости, экстренность, адреналин. Операция тоже другая. Ты можешь сколько угодно читать об оперативном акушерстве, узнавать про техники, авторские методики. Кажется, ты знаешь наизусть анатомию передней брюшной стенки, но… Ты все равно ничего не понимаешь, потому что картинка в учебнике – это красиво и понятно, а тут – целый живой среднестатистический трехкилограммовый младенец, которого надо достать через разрез в десять сантиметров. Про измененную анатомию и спайки при повторных операциях умолчим.

Итак, мое второе дежурство в роддоме. Три женщины в родзале. В отделении патологии у очередной беременной отходят воды, у женщины показания для кесарева сечения. Нужно идти на операцию. Один из дежурных докторов предлагает: «Сходим вдвоем?» Очень смелое предложение со стороны доктора на тот момент, учитывая мой «огромный», недельный опыт работы в роддоме. У меня – страх, ужас, паника, состояние «и хочется и колется». Потому что это не просто гинекологическая пациентка, а беременная, на экстренной операции я еще ни разу не была. Да и ход самой операции пока не успела запомнить, чего уж там. Какой зажим куда, какую салфетку… Видимо, все эмоции читаются у меня на лице, я честно говорю, что никогда не была на вторых руках. Доктор смеется, говорит: «Ну, когда-то надо начинать. Не бойся, просто смотри, что делаю я, и повторяй за мной».

Ладно, помылись, нарядились, начали. Я перетянула кожу. Не смогла с первого раза наложить зажимы на апоневроз. Не успевала сушить кровь. Ребенка хирург извлекла вообще в одиночку. Выдох. Теперь все зашить, и, казалось бы, все. Я не дотягиваю нитку на шве на матке. Случайно срезаю нить на непрерывном шве на мышцах (привычка с гинекологии, где накладывают отдельные швы). Нечаянно рву с непривычки тонкую нитку на коже.

За время операции мне не сделали ни одного замечания. Только изредка едва уловимые вздохи из-под маски. Для меня молчание – страшнее всего. Я же понимаю, что нехило так накосячила. Выходим из операционной. Переодеваемся. Молчу. Все, что я услышала, поместилось в одно предложение: «За ассистенцию тебе двойка, но из тебя определенно что-то выйдет».

Людмила Владимировна, я знаю, вы читали мои посты в одной ныне запрещенной социальной сети. Вдруг и в этой книге когда-то прочтете. Спасибо за эту ассистенцию. Спасибо за доверие. За то, что во время операции не оторвали руки, которые я совала, куда не нужно. За ваши танцующие руки, за которыми я наблюдала еще много-много ассистенций вам. За ваши ассистенции мне, когда начала сама оперировать. За то, что никогда не отказывали молодому врачу, когда другие коллеги придумывали сотню причин, чтобы не стоять час в операционной. За вашу уверенность в тех ситуациях, когда сомневалась я, стоя со скальпелем в руках. За ваши бесценные советы, к которым я прислушиваюсь по сей день. Люблю и бесконечно благодарна.

Отчаявшиеся. История первая

С Машей я познакомилась за год до окончания института. Взрослая – на десять лет старше меня, очень рассудительная. Такой контраст с двадцатиоднолетней мной. Мое обостренное чувство справедливости и удерживающий свои позиции юношеский максимализм изрядно подпортили бы мне жизнь, если бы вовремя не встревала в нужных ситуациях мудрая Маша. У Маши были некоторые проблемы со здоровьем – на тот момент она перенесла несколько операций. Была одна и по моей, акушерской части.

В первую беременность на сроке двадцати пяти недель случилась тотальная отслойка плаценты. В те годы деток с весом в семьсот грамм не спасали, да и спасать там было уже нечего, откровенно говоря. Матка осталась – слава Богу. Несколько лет беременность не наступала. Сначала Маша просто боялась. Потом не получалось. Потом – развод. Через некоторое время появился новый муж, с которым тоже беременность не наступала.

Отчаянию Маши не было предела. Оно было пропорционально количеству отрицательных тестов. В итоге все свершилось, и… Ее беременность была тяжелой даже для меня. Особо не вдаваясь в подробности, скажу лишь, что восемь из девяти месяцев она провела в больнице, лежа ногами вверх. Столько слез, страхов и перепадов настроения я не могу вспомнить ни у одной из знакомых мне беременных. И уж тем более, меньше всего я ожидала этого от Маши. Для меня она все два года нашего с ней общения до ее беременности была каким-то абсолютным гарантом спокойствия. Впрочем, надо сказать, что в критические сроки эта беременность оказывалась действительно на грани. Причем это была самая настоящая серьезная угроза прерывания, а не так – «живот позавчера кольнуло, поэтому сегодня в полдвенадцатого ночи я к вам приехала».

Маша боялась всего и вся, каждое врачебное назначение она сверяла с интернетом, после чего звонила мне и уточняла: «А можно ли? А нужно ли?» Терпеть не могу дистанционные консультации. Но в той ситуации выбора у меня не было.

Девочка Настя родилась в срок, здоровенькой и очень обаятельной девчонкой – улыбашка. Кстати, это первый ребенок в моей карьере, который был назван в мою честь. Минутка тщеславия, простите. Машуня была счастлива.

Виделись с той поры мы нечасто. Встречались пару-тройку раз, гуляли с Настей, разговаривали и расставались на полгода-год. Иногда лишь перезванивались по делу да с днем рождения друг друга поздравить. Я совершенно искренне несколько лет подряд желала Маше здоровья и еще одного малыша. А Маша лишь отмахивалась.

Лето 2018 года. Я на работе. Звонок. Маша спрашивает, что делать и какие анализы сдавать, куда бежать: задержка у нее три недели. Советую в первую очередь сделать тест на беременность. Она отмахивается, мол, муж – вахтовик и «особо ничего не было». Выясняю, когда была очередная «побывка» и что именно было из того, чего как бы и не было. Маша все вспоминает, но попутно от беременности все равно открещивается. Не планировали. Потому что очень уж тяжело далась Настя. «Одной хватит. Да сама знаешь, куда мне с моим-то здоровьем?» И вроде бы даже предохраняются. Прерванный половой акт – ну да, ну да.

Зову ее на УЗИ к нашим спецам в перинатальный центр. Спустя пару часов она просит спуститься в холл. Сидит, рыдает. Говорит, не знаю, что делать, беременность шесть недель. Я не очень понимаю, что именно она хочет. Честно спрашиваю, будут оставлять? Или в чем проблема? Она сквозь сопли-слюни-слезы: «Что ты, я об аборте даже и не думаю! Тут страсть такая!» Думаю, ну мало ли какую бяку нашли, немало сейчас пороков у беременных. Хотя шесть недель является ранним сроком для выявления всяких страстей. Беру заключение, читаю – там просто гематома. Да, не маленькая, но гематома в стадии организации, шанс хороший. Успокаиваю. Объясняю. Даже рисую практически на коленке. Кстати, часто беременным что-то рисую. Визуал действительно помогает. Пишу, какие таблетки купить, и отправляю Машу к знакомому врачу в гинекологию.

Да, были проблемы. Но, к слову сказать, эта беременность прошла как-то мягче. Хотя и антибиотиками почечную инфекцию мы лечили, и серьезные токолитики капали при угрозе преждевременных родов. Все, как я люблю.

В положенный срок Машуля подарила этому миру голосистого Ромку. И кажется, счастливее всех был их папа. Скорее всего, это их последний ребенок. Маша, поговорив с мужем, решилась на стерилизацию, чтобы не испытывать судьбу в очередной раз. Вдруг подведет?