МОСКВА • САМОКАТ
Оглавление
Предисловие. Дети-тюфяки и дети-катастрофы – пятнадцать лет спустя
ВВЕДЕНИЕ
Гражданин Марат.
Приличный Филипп.
Отвязный Валька.
Надежда, не оправдавшая надежд.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ЧТО ЖЕ ЭТО ТАКОЕ?
Глава 1. Слова в медицинских картах
Глава 2. Как часто это встречается?
Глава 3. Как это выглядит на практике
Глава 4. Медицинские аспекты проблемы
Глава 5. Как определить, есть ли это у вашего ребенка?
Глава 6. Как с этим борются врачи?
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. СОВЕТЫ ПСИХОЛОГА
Глава 1. Что делать родителям дошкольника с синдромом дефицита внимания?
Глава 2. Что делать родителям школьника с синдромом дефицита внимания?
Глава 3. Чем может помочь специалист, и как его выбрать
Глава 4. Вопросы, которые наиболее часто задают специалисту родители детей с синдромом дефицита внимания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В ПОИСКАХ ВЫХОДА
Гражданин Марат (окончание).
Приличный Филипп (окончание).
Отвязный Валька (окончание).
Надежда, не оправдавшая надежд (окончание).
ПРИЛОЖЕНИЕ
Список аксиом.
Список литературы.
Предисловие.
Дети-тюфяки и дети-катастрофы – пятнадцать лет спустя
Первое издание этой книжки увидело свет в 2003 году. Но написана она была еще раньше, году в 1998. За пятнадцать лет многое должно было измениться, не правда ли? И, конечно, нам стоит об этом поговорить.
Но давайте я сначала расскажу вам историю создания этой книжки, потому что это кажется мне важным. Вы не против? Тогда читайте дальше.
Двадцать лет назад я была молодым психологом с университетским образованием, по преимуществу теоретическим. Разные теории личности, остроумные догадки из смежных с психологией областей, скучноватые труды основоположников, более или менее причудливые взгляды варягов (в то время среди зарубежных психотерапевтов всех направлений было модно приезжать в только что открытую для психологических новаций Россию) и многочисленные, поверхностно изученные методики психотерапии – все это приглушенно жужжало у меня в голове, совершенно не складываясь в общую картину.
Но главное, я очень плохо представляла себе, что, собственно, должен делать практический психолог в детской поликлинике. И спросить мне было не у кого.
Университетские преподаватели заведовали «теорией».
Все мои однокурсники мечтали заниматься «глубинной психотерапией», чтобы ваять из личностей будущих клиентов нечто неопределенно гармоническое.
Опытных питерских коллег, работающих именно в районных детских поликлиниках с общей практикой, я не встречала тогда и, как это ни удивительно, не встретила и впоследствии. Только два раза общалась с поликлиническими психологами из провинциальных городов. Объяснений этому может быть два.
Первое – моя и их профессиональная жизнь идет принципиально разными путями. Но это маловероятно, так как все служащие государственных поликлиник просто обязаны регулярно проходить курсы повышения квалификации в Академии последипломного образования. Второе (и к этому я склоняюсь) в детских поликлиниках Петербурга просто редко встречаются психологи.
Несколько десятков тренингов, которые я посетила в начале своей карьеры, были порою захватывающе интересными, и на них я почерпнула некоторые конкретные приемы. Но в основном они выглядели как симпатичная тусовка: свои для своих. Собирались на квартирах, в подвалах и на чердаках, в затихших вечерних школах и в детских садиках. Садились в кружок, зажигали свечки и благовония, рисовали мандалы или замысловатые схемы на больших листах ватмана, копались в собственных проблемах и проекциях. И все держались отдельно, группами, имеющими отчетливо сектантские черты. Психоаналитики – свой мир, гештальтисты – свой, арт-терапевты – свой. При этом на питерских водосточных трубах еще висели перестроечные объявления: «Краткосрочные курсы. Готовим парикмахеров, секретарей, психоаналитиков. С трудоустройством». Мне всегда было интересно: кого же они там готовили и что подготовленные на тех курсах и трудоустроенные люди делают сейчас?
Находились психологи, которые пытались хотя бы иногда свести вместе, ненадолго объединить всю эту психологическую вольницу. У нас в Питере был, например, Виктор Ананьев, создавший «Ассоциацию психотерапии и тренинга», членом которой я, наверное, до сих пор являюсь. Низкий им поклон, а Виктору, ныне покойному, – светлая память. Это была, несомненно, важная работа.
Но что мне было делать в своей поликлинике? Ведь бóльшая часть интересных и глубоких методик, изученных мною в университете и на тренингах, в моей практической деятельности оказывалась технически неприменимой или просто бесполезной?
По-первости, я, вероятно, наделала много ошибок и была страшно неэффективна. Да и вообще была не столько психологом, сколько социальным работником. Я устраивала детей в кружки, в школы, через своих друзей находила места, где они могли бы с пользой проводить время. Вылавливала беспризорников, пыталась беседами вразумить родителей из социально-неблагополучных семей – алкоголиков, наркоманов, проституток. Надеясь на некие инсайты, изучала все новые методы. Однажды, например, обучилась гипнозу, убедилась, как легко подростки впадают в транс, и тут же отказалась от его применения. Сама вела какие-то сомнительные тренинги для детей и семинары для родителей, временами почти шаманила, с трудом удерживаясь на грани откровенного шарлатанства. В этом последнем мне, в первую очередь, помогало мое базовое образование – биологическое (по первой специальности я зоолог-эмбриолог). Именно на него я сначала и опиралась в мировоззренческом плане, хотя самые чувствительные родители порою пугались моих обобщений: «понимаете, здесь у вас все происходит как у головастиков во время метаморфоза…», «та же биологическая программа, что и у вашего трехлетнего сына, работает у щенков, котят и маленьких медведей…», «если мы взглянем на павианов-подростков в их реакции группирования…» Тут я как раз чувствовала себя уверенно, ибо то, что маленькие дети и маленькие зверюшки имеют много общего, было для меня очевидным и казалось плодотворным в плане объяснения и влияния на процесс.
Но постепенно я набирала практический опыт. Училась не применять сразу к ребенку или родителю ту или иную известную мне и вроде бы подходящую к данному случаю методику. А, напротив, старалась разглядеть некий уникальный мир, который приносила ко мне на прием каждая семья.
Начинала разбираться в медицинских диагнозах и назначениях, научилась расшифровывать неразборчивые записи врачей-невропатологов в детских медицинских картах. Стала понемногу понимать: то, что я говорю, и то, что слышат мои клиенты-родители, – порою две очень разные вещи. А уж то, что они будут делать с ребенком в результате нашего взаимодействия, зачастую совсем невозможно предугадать.
Но, несмотря на то, что родители теперь чаще всего уходили от меня со словами благодарности («спасибо, нам яснее стало, что происходит и что с этим делать»), в какой-то момент мне показалось, что моя работа в поликлинике вообще не имеет смысла. Психолог ли я вообще? Я не вскрываю глубоких проблем – не потому, что не умею, а просто потому, что не знаю, что с ними потом делать. Не «перестраиваю» личности своих клиентов, не прописываю лекарств… Помогаю ли я обратившимся ко мне семьям? А может быть, люди сами по себе по большей части хорошие и вежливые, потому и благодарят!
С этим надо было что-то делать. Три раза я обращалась за помощью к коллегам-психологам, и все три раза что-то не заладилось, едва начавшись.
Тогда, подумав, опять ухватилась за то, в чем была уверена. Я прежде всего исследователь. Я умею ставить и решать конкретные задачи.
Разумеется, в психологии, как и в науке, которой я занималась на предыдущем этапе своей биографии, нельзя объять необъятное. Нельзя увидеть, понять и решить все проблемы всех приходящих ко мне людей. Но можно сузить задачу, конкретизировать ее – и наблюдать. Не только в теории, но и в моей повседневной практике наверняка есть какие-то общие закономерности, симптомокомплексы, выделив которые я смогу наработать уже свои собственные алгоритмы помощи семьям, которые ко мне обращаются.
«Включай исследователя! – сказала я себе. – А там посмотрим. Сдаться и объявить все бессмысленным – проще всего».
И одной из первых вещей, которые я «увидела», был как раз комплекс признаков, который теперь чаще всего называется СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), а тогда назывался гипердинамическим или гиперкинетическим синдромом. Для меня последовательность была именно такова: пытаясь сделать свою работу в поликлинике более осмысленной и реализуя намеченную исследовательскую программу, я сначала увидела нечто в реальной жизни приходящих ко мне семей и только потом узнала, как это называется.
«Вольно же было изобретать велосипед!» – вот первое, что я подумала, когда из какой-то статьи, написанной суконным, почти нечитаемым научным канцеляритом, уяснила для себя, с чем имею дело.
Итак, ситуация требовала развития. Я прочла еще несколько статей и книг, снова вспомнила свое биологическое образование и уже имевшуюся у меня специализацию по медицинской психологии. И стала пробовать объяснять родителям (насколько я сама это понимала), что же происходит с их ребенком и их семьей. А кроме того, начала привлекать самих родителей к тому, чтобы что-то совместными усилиями менять.
Некоторые методы, приемы и опыты, – мои собственные и родительские изобретения, – оказывались удачными. Раз за разом они попадали в мою копилку. То, что не приносило заметных результатов, решительно отметалось. А еще что-то – иногда действовало, иногда нет, и я пока не могла понять, насколько это полезно.
Одновременно выяснилось удивительное: про этот синдром ничего не знают российские учителя, почти ничего – педиатры, и некоторые невропатологи «что-то такое слышали».
Тут я выступила в роли «пророка» и сказала сама себе и родителям, с которыми к тому моменту работала:
– Ничего, они еще все услышат и узнают!
Так оно все и вышло.
Тогда массового Интернета еще не было, и даже персональные компьютеры не у всех были. Родители раз за разом спрашивали меня: если эта «радость» нам теперь на много лет вперед, как вы говорите, так где же нам про это еще почитать? И чтобы всегда под рукой было? И чтобы можно было учительнице нашей порекомендовать?
Я и сама задалась этим вопросом. Не давать же им читать «суконные» статьи с таблицами и гистограммами, которые с трудом осилила я сама, со своими двумя профильными образованиями – биологическим и психологическим. Должно же быть что-то человеческое…
Ищите – и обрящете! Практически сразу, по рекомендации одного опытного детского невропатолога, я нашла замечательную переводную книжку про «наших» детей: Гарольд Б. Леви «Квадратные колышки к круглым отверстиям». Хороший язык, доброта, человечность, огромный опыт автора-психиатра, четкие описания симптомов. Есть проблемы: дело происходит в Америке (для России рубежа тысячелетий – почти на другой планете), школьные и прочие реалии жизни описанных семей категорически не совпадают с нашими, и, кроме того, автор лечит всех этих детей запрещенным у нас в стране психостимулятором метилфенидатом (торговое название медикамента – риталин).
Какой смысл родителям «моих» детей читать эту очень хорошую и наверняка полезную для американских родителей книгу? Разве что для того, чтобы в очередной раз убедиться: тут у нас не Америка.
– А вы сами напишите, – посоветовала мне сначала одна семья, потом мама из другой, потом папа и дедушка из третьей. – Если нам все это помогло, так ведь и другим же может помочь. А детей-то таких много и, как говорят учителя, с каждым годом все больше становится. Это нужно людям.
И я подумала: кто же еще должен про это писать, как не тот, кто каждый день с этим работает?
К тому же у меня уже был опыт. Однажды, например, я описала свои эксперименты на мышах и послала статью в журнал «Санитария и гигиена». На мой собственный взгляд, статья была написана хорошо и доходчиво, хотя там, несомненно, присутствовали некие отклонения от научного канона, вроде безобидных словосочетаний типа «маленькие, шустрые мышки из второй экспериментальной группы». Но ведь это только оживляло скучный текст!.. Редакция журнала вернула мне статью с многозначительно-язвительным комментарием: «Уважаемый коллега, у нас серьезное издание. Либо перепишите свою статью в соответствии с требованиями к научным публикациям, либо отправьте ее в журнал «Юный натуралист».
Словом, я решилась и написала эту книгу.
Некое питерское издательство (сейчас я уже забыла его название) сначала как будто будто заинтересовалось, а потом сказало: да нет, мы тут подумали, кому это все нужно? Кто это будет покупать и читать? Какие-то непонятные, никому не известные синдромы…
Я, конечно, расстроилась, но что я могла сделать? Несколько лет рукопись тихо лежала в моем компьютере, а я продолжала работать в поликлинике, пока однажды ее не прочитала моя энергичная подруга из Екатеринбурга. «Это надо издавать!» – твердо сказала она.
И именно в Екатеринбурге «Дети-тюфяки и дети-катастрофы» в первый раз увидели свет.
С тех пор прошло еще десять лет.
Скажем сразу: многое, и даже основное, осталось прежним. Иначе книгу надо было бы не переиздавать, а переписывать.
И все же кое-что изменилось.
Давайте, по пунктам.
1. Как теперь называется?
Изменились названия синдромов (биологическая суть их от этого, как вы, конечно, понимаете, не стала другой). Теперь у маленьких детей в карточках вместо ПЭП (перинатальная энцефалопатия) пишут ППЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). ММД (минимальная мозговая дисфункция) вообще куда-то подевалась. Все затмил пришедший с Запада СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), который раньше назывался гипердинамическим синдромом. Про гиподинамический синдром как будто позабыли, хотя дети с этим симптомокомплексом, разумеется, никуда не делись, и все их проблемы и проблемы семей, в которых они растут, по-прежнему при них.
2. Насчет популярности проблемы.
Мое «пророчество» блестяще оправдалось. Потому что почти сразу после написания этой книжки (напомню, это был приблизительно 1998 год) синдром дефицита внимания вдруг сделался ужасно «модным» – о нем стали говорить, писать, его стали везде изучать и защищать по нему диссертации. Сейчас уже мало кто о нем не слышал. А врачи очень полюбили вписывать его в карточки, даже совсем маленьким детям.
3. Есть ли новости в лечении.
В Америке синдром дефицита внимания (СДВ) по-прежнему лечат риталином. У нас риталин все так же запрещен. Зато появилась масса всяких других способов лечения и коррекции СДВ. Сейчас проще перечислить, чем, собственно, его НЕ лечат. Во всяком случае, я кроме принятых у наших неврологов медикаментозных схем (которые я по понятным причинам приводить здесь не буду) лично слышала и читала про полезность йоги, гомеопатии, остеопатии, транскраниальной стимуляции, мануальной терапии, иглотерапии, гирудотерапии и так далее, при желании, список можно дополнить. Что я могу тут сказать? За всю свою почти двадцатилетнюю практику я не видела ни одного СДВ, вылеченного одним из этих способов. Впрочем, готова согласиться, что йога, как и любая физкультура, положительное действие, наверное, оказывает. Но дворовый футбол помогает ничуть не хуже.
4. Каковы тенденции?
Уже много лет повсюду говорят об эпидемии СДВ. Дескать, таких детей (подростков, молодых людей) становится все больше. Я у себя в поликлинике ничего подобного не замечала и очень долго отмахивалась от этого тезиса, воспринимая его как журналистскую утку и вполне понятное желание всяких традиционных и нетрадиционных лекарей заработать себе на жизнь. Но потом вспомнила знаменитое римское изречение: «ищи, кому выгодно». Нашла и поняла, что они правы, а я – нет.
5. Так в чем же тут дело?
Дело в том, что двадцать лет назад СДВ у ребенка (подростка) воспринимался нашим обществом как однозначный проигрыш. Неумение концентрироваться на сложном и неинтересном, неспособность к длительному и глубокому анализу информации и ситуации, сниженное прогностическое мышление, неумение опознавать чувства других людей и модифицировать свое поведение в соответствии с ними – кому же это понравится? Теперь все поменялось, ибо именно молодой человек (подросток) с ярко выраженными и вышеописанными СДВ-чертами – идеальный потребитель ежедневно обновляющегося медиаконтента и идеальный обитатель социальных сетей. Подробно от этом я писала в новеллах «Полезный синдром дефицита внимания», «Ритуал совместного крика» и «Кого боятся подростки», опубликованных на сайте snob.ru. Семья и школа по-прежнему расстраиваются, а вот общество потребления фактически поощряет СДВ. Более того, ежедневное многочасовое «плавание» в Интернете с бесконечным переключением кнопок, сайтов и каналов, по данным ученых, развивает СДВ-подобные симптомы даже у здоровых людей.
6. А что же ученые?
Все эти годы ученые, конечно, изучали СДВ. Теперь некоторые исследователи считают, что это врожденная болезнь, связанная с определенными генетическими нарушениями в системе распределения дофамина. Другие по-прежнему связывают его по преимуществу с перинатальными событиями. Известный американский психиатр Алан Сроуф в 2012 году опубликовал статью, в которой тоже сомневается в том, что СДВГ является врожденной болезнью. Опираясь на свои исследования и сорокалетнюю (!) практику, он предположил, что СДВГ может развиваться вследствие неблагополучных внешних обстоятельств, в тех случаях когда психика ребенка травмируется в раннем детстве. Например, частой сменой обстановки – переездами или же родительской назойливостью, когда младенца постоянно тормошат, а его мозг к этому пока не готов.
А вот немецкие психиатры Сильвия Шнайдер и Юрген Марграф из Рурского университета Бохума на основании своих исследований выражают сомнения в методах диагностики данного синдрома и считают, что множество европейских детей зря пичкают психостимуляторами. Наверное, у них есть повод для тревоги, так как с 1989 по 2003 год число детей и подростков с диагнозом СДВГ выросло в Германии на 381%, а объем затрат на их лечение с помощью психостимуляторов вырос за то же время в девять раз. Кстати, подобной статистики для России мне обнаружить не удалось.
Авторы еще одной научной работы сомневаются уже в самом существовании СДВГ – это исследование опубликовали американские нейрофизиолог Дэмьен Фэр и психиатр Джоэль Нигг. Ученые сравнивали познавательные способности двух групп подростков – с диагнозом СДВГ и без оного – по ряду параметров: способности понимать и запоминать информацию, концентрировать внимание, отделять информационный сигнал от шума и т. д. Несмотря на то что дети с диагнозом в целом не отличались особыми способностями, по некоторым параметрам «больные» подростки превосходили «здоровых» (а может быть, здесь исследователи обнаружили и посчитали как раз ту самую «выгоду», о которой мы говорили в п. 5?).
В общем, здесь все в порядке: «дела идут, контора пишет», исследователи исследуют…
7. А как же коррекция?
Если все то, что я перечислила в п. 3, не помогает, то чем же лечить? Правдами и неправдами добывать этот самый риталин? А может быть, и вообще ничем лечить не надо, пусть себе дети с СДВ вырастают и счастливо живут в Интернете и обществе потребления?
Сначала, о риталине.
Интересно, что еще во времена Второй мировой войны вещество, похожее на риталин, выдавали американским солдатам в составе ежедневного пайка как средство для борьбы с усталостью.
Принимать его надо постоянно, иначе он не действует. Так что замучаетесь доставать. Есть и еще одна проблема: риталин вызывает и привыкание, аналогичное наркотическому. Так что палка явно о двух концах, и неизвестно, стоит ли жалеть о запрещенности этого лекарства в нашей стране.
Теперь о том, надо ли вообще что-то делать.
Каждый решает сам, но мое собственное мнение – надо! Я уже много лет вижу, как достаточно несложными (но многолетними, это надо сразу признать) не медикаментозными усилиями удается сильно улучшить качество жизни этих детей и семьи в целом. Как именно – написано в книжке.
8. А что же общество?
Его что – все это не волнует? Писатели, журналисты, прочие популяризаторы – они почему молчат?
Волнует, конечно. И не молчат.
Но что же оно, современное общество, может поделать, если информационный поток меняется ежечасно, товаров и медиапродукта производят все больше и больше, а модели гаджетов меняются уже раз в квартал?
Одна дружба и одна любовь на всю жизнь. Одна профессия – и тридцать лет на одном заводе. Одни сковородки и кастрюли, которые еще можно передать дочери в наследство. Сапоги, которые носят всю жизнь, И, наконец, человек, который умеет сам выбирать, а потом упорно сосредоточен на важном лично для него и равнодушен ко всему остальному – кому все это нужно сегодня? Никому, потому что все это отчетливо тормозит нынешний, «калейдоскопический» вариант прогресса.
9. Так что же нам в конце-то концов делать, если вот нашему конкретному ребенку в карточке написали этот диагноз?
Для начала неплохо вспомнить, что наша педиатрия всегда грешила гипердиагностикой, и убедиться, что у вашего ребенка действительно это есть.
Если убедились – принять этот факт как данность. Впереди вас ждет много интересного.
Прочитайте мою книжку и приступайте к конкретным действиям. Я не скажу вам: «у вас все получится», потому что ни у кого никогда «все» не получается. Но если вы приложите усилия, то результаты не заставят себя ждать. И будут именно такими, как там описаны.
А кроме того, вы лучше узнаете своего ребенка и самих себя. Это, согласитесь, очень важно.
Автор от всей души желает вам много успехов и – просто удачи!
Эта книга предназначена в первую очередь для родителей тех детей, у которых в медицинской карточке имеются (или имелись ранее) следующие диагнозы: энцефалопатия, ММД, гипердинамический или гиподинамический синдром, синдром дефицита внимания, истерический невроз, неврозоподобное заболевание или невропатия. Эта книга будет полезна также для педагогов начальной школы, воспитателей детских садов и других специалистов, работающих в сфере образования, воспитания и детского здравоохранения.