Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

James Maskalyk

LIFE ON THE GROUND FLOOR:

LETTERS FROM THE EDGE OF EMERGENCY MEDICINE

© James Maskalyk, 2017

© О. Ю. Семина, перевод, 2020

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2023

* * *

Посвящается Майклу

Между стимулом и реакцией всегда есть промежуток.

Виктор Франкл

Предисловие

Я в загородном доме своего друга, стою на самом краю пирса. Лето 2007 года только началось, и вода такая же серая и холодная, как и небо. Я собираюсь нырнуть, и при одной мысли об этом чувствую, как яички от холода подтягиваются поближе к животу. Бррр. По коже бегут мурашки. Звонит мой телефон, лежащий рядом со сложенной в кучку одеждой. Я поднимаю трубку, надеясь, что разговор будет долгим. Звонят из университета Торонто, руководитель отделения неотложной медицины.

– Джеймс, это Майкл. С возвращением из Судана. Тут работенка есть. В Эфиопии.

«Скажи нет, скажи нет, – крутится одна и та же мысль у меня в голове, а потом другая: это ведь рядом с Суданом».

Ветер усиливается.

– Джеймс?

Я схожу с самолета и занимаю очередь на таможенный контроль. В руке у меня эфиопская виза. Вижу человека с написанной от руки табличкой: «Доктор Джеймс – Торонто». На улице солнце светит так ярко, что больно глазам; в воздухе пахнет чем-то знакомым, родным.

Аклилу ведет меня через комнату, чем-то похожую на консервную банку, где прямо на полу лежат люди. У стенки стоят несколько студентов. На сортировочном посту никого нет.

– В следующем году мы готовы начать работу.

Бирук и София под тусклой лампой учебного центра ощупывают друг другу горло, обучаясь тому, где нужно делать надрез, если человек не может дышать. Назанин и Шерил стоят рядом, одобрительно кивают или поправляют студентов, передвигая их пальцы.

– Да. Вот здесь. Отлично.

Я снова в отделении неотложной помощи в центре Торонто. Мужчина в закатанных до колен брюках, с черными ступнями, которые он отморозил, уснув на снегу. Женщина мечется на каталке, извиваясь от боли. Врач выходит из палаты, рассматривая на свет прозрачный пузырек со спинномозговой жидкостью.

Я разрываюсь между двумя городами, день путается с ночью, и у меня почти не остается времени, чтобы думать или писать. Моя бабушка умирает. Дедушка остается один.

И вот я уже на севере Альберты. Сижу за его кухонным столом и смотрю в окно.

Снег валит откуда-то сбоку, и лес едва виднеется за этим белым шумом. На крючке болтается пустая красная кормушка для колибри. Рядом перепрыгивает с ветки на ветку вишневого дерева белка, и на землю медленно опускается облако белых хлопьев снега.

В соседней комнате слышится шелест тасуемой колоды карт, затем стук – это он поправляет колоду о стол. Раскладывает пасьянс. В печке трещит огонь, и мою шею сзади обдувает поток теплого воздуха. Эти звуки заглушают шелест карт.

В этом году ему исполнилось 90, он отпраздновал 67-ю годовщину свадьбы, а потом оплакал смерть жены. Я приехал в дом у озера, где ему так сложно оставаться одному теперь, когда его тело слабеет с каждым днем. Приехал, чтобы позаботиться о нем и поучиться у него тому, как жить, когда твоя жизнь близится к закату и когда ты похоронил жену и сына. Потому, что он – самый мудрый человек из тех, кого я знаю.

Я приехал сюда, чтобы писать о неотложной медицине, о ее предназначении и о том, почему неотложная помощь в Аддис-Абебе и Торонто так сильно различается, если в основе нашего стремления подарить телу человека еще одну минуту, еще один день или еще один год лежат одни и те же принципы, одинаково естественные для всех людей.

Вчера мы с дедушкой поехали на капканную тропу, которая принадлежала ему с тех пор, как такие участки земли 70 лет назад начали впервые передавать в собственность. Мы с грохотом проехали по решеткам для скота и свернули с пустой дороги, засыпанной гравием, на проселочную дорогу, занесенную снегом. Он хотел заглянуть в свой маленький охотничий домик, убедиться, что какой-нибудь медведь не выломал дверь, и проверить капканы. Он поставил три. Первые два были пусты, а в третьем лежала куница-рыболов – зверь, похожий на росомаху. Она окоченела от холода, морда застыла в предсмертной гримасе. Я со стуком бросил ее в кузов грузовика. Дед позже снимет с нее шкуру.

Когда живешь так близко к земле, нельзя не осознавать, что так или иначе каждого ждет конец. Одного – охотничий капкан, другого – выпущенная из ружья пуля, третьего – медленное угасание на больничной койке. Это лишь дело времени.

Мне часто приходится это видеть своими глазами, потому что я работаю в отделениях неотложной помощи. Все такие отделения, что я видел, находятся на первом этаже. Это позволяет человеческому потоку легче протекать через разделенные занавесками комнаты, а для самых тяжелых больных иногда каждая минута имеет значение.

Пару месяцев назад у нас в отделении был студент из Германии: приехал, чтобы получше изучить этот раздел медицины. Это его особо не вдохновило. За первую половину смены он принял только двух пациентов. Потом, несмотря на то, что работы было хоть отбавляй, я обнаружил его за сестринским постом, проверяющим электронную почту.

Я постучал его по плечу и указал на пациентку, которую везли на каталке санитары. Ее исхудавшее тело выгибалось под разными углами на постели, которую она не покидала уже несколько месяцев. Ее дыхание было быстрым и неглубоким, глаза закрыты. Санитары взяли оранжевое одеяло и перенесли ее, невесомую, как воздушный шарик, на пустую кровать. Когда ее привезли на сортировочный пост, медсестры сказали, что у нее отказ от искусственной вентиляции легких и сердечно-легочной реанимации. Только паллиативные меры.

– Видишь эту женщину на шестой койке?

Он молча кивнул.

– Я думаю, она скоро умрет, – сказал я. – Ты когда-нибудь видел это раньше?

Он покачал головой.

– А следовало бы.

Он отвернулся и положил телефон обратно в карман.

– Думаю, я лучше пойду осматривать кого-нибудь из новых пациентов, – сказал он, взял карточку из стопки и пошел к другой койке.

Я отпустил его. А нужно было быть настойчивее. Я ведь хотел, чтобы он кое-что увидел. Не только изменения, которые будут происходить в ее теле по мере того, как ее история будет подходить к концу: как частые и быстрые удары сердца превратятся в редкие и медленные, а дыхание из поверхностного станет тяжелым и прерывистым, а затем и вовсе прекратится. Это необходимо, чтобы он мог позже распознать эти признаки приближения конца у кого-то, кому он захочет помочь. Я хотел, чтобы он был рядом с ней через мгновение после ее последнего вздоха, когда все составляющие организма еще на месте – почки, мозг, кровь, гормоны щитовидной железы, точное количество растворенной соли – но жизнь уже ушла.

– Что это было, то, что только что ушло из ее тела? – спросил бы я.

«Я тоже не знаю, – сказал бы я, – но ты здесь именно ради него. Чтобы помочь его сохранить, что бы это ни было».

А потом я научил бы его всему, что знаю сам. Сначала дыхательные пути, потом дыхание. Медицина – это жизнь, которая сохраняет саму себя. Мне это кажется величайшим чудом.

– Я ни на что не гожусь, – сказал дедушка сегодня утром, держась за дверцу машины и отмахиваясь от моей руки, а потом делая неуверенный шаг на лед. Видите ли, такое у него представление о ценности человека, он должен непременно быть полезным.

Сейчас в доме тихо. Слышно только жужжание секундной стрелки часов у меня за спиной. Карты не шелестят. Я представляю, как он смотрит на снег точно так же, как и я, и ждет. Хороший охотник на то и охотник.

Он почти не разговаривает. Я не знаю, когда смогу спросить у него, каково это – жить, зная, что приближается конец твоей жизни. Но это ничего. Он уже научил меня этому. Просто живешь так же, как и в любое другое время. Просыпаешься утром и принимаешь день таким, какой он есть.

Дыхательные пути

С того самого момента, когда ребенок появляется на свет, впервые набирает полные легкие воздуха и орет: «Как же холодно!», его тело с такими очаровательными глазками и крохотными кулачками вступает в самостоятельную жизнь, которая теперь полностью зависит от дыхания.

Если вы проведете пальцем по мягкой нижней части подбородка и дальше вниз, то в середине шеи почувствуете твердый комок. Это верхние дыхательные пути. Их-то и пытались нащупать Бирук и София. Для меня это самая важная часть тела, потому что если дыхательные пути перекрыты, то дыхания быть не может, остаются только бесплодные попытки.

Когда я был маленьким, дедушка учил меня ставить на белок силки на палке, прислоненной к дереву. Белка забегала в силок, начинала барахтаться, и петля затягивалась, отрезая зверьку доступ кислорода. Утром мы с братом собирали их окоченевшие тушки, болтавшиеся в петлях.

С них можно было ободрать шкурку и получить за каждую 1–2 доллара. Я так и не научился это делать. Тушки были маленькие, а любого малюсенького пореза уже было достаточно, чтобы испортить шкурку. Я забирался на кровать в маленьком охотничьем домике деда и утыкался в книгу.

У брата терпения было побольше. Он сидел в центре комнаты на деревянном стуле и, держа тушку белки на коленях, делал крохотные надрезы. На первые шкурки у него уходило минут по 20, но потом он наловчился и стал снимать их быстрее. Дедушка сидел рядом с ним, ловко орудуя ножом. Потом он выворачивал шкурки наизнанку и натягивал их на овальные доски сушиться.

Дыхательные пути – это не физический орган, который можно потрогать руками. Это пустое место, отверстие, через которое тело втягивает воздух, а потом выталкивает обратно, чтобы дышать и с помощью вибрации превращать его в крики, слова, признания и проклятия. В том месте, где находятся голосовые связки, диаметр этого отверстия не больше мизинца. Интересно, сколько человек из тысяч незнакомых людей, мимо которых я каждый день прохожу на улице, знают этот секрет, что вся их жизнь зависит от чего-то столь крохотного, как это отверстие? А вот когда отверстие сужается, человек это безошибочно понимает и начинает беззвучно умолять о помощи.

Пожалуйстапожалуйстапожалуйстапожалуйста.

Как узнать, что у человека перекрыты дыхательные пути? Вы когда-нибудь видели чистый животный страх? Видели, как человек хватается руками за горло, выпучив глаза так, что даже век не видно? Вот женщина-аллергик, которой в еде попался арахис: сидит, наклонившись вперед, все жилы на шее вздулись от невероятных усилий, которые она прилагает, чтобы втянуть хоть немного воздуха – но не может произнести ни звука, потому что из-за отека это отверстие в горле сомкнулось совсем. Мне не нужно слышать ее слова, чтобы знать, что она говорит. От адреналина, бурлящего в крови, у нее волосы стоят дыбом, как у белки в затянувшейся петле.

Пожалуйстапожалуйстапожалуйстапожалуйста.

Убить живое существо, полное энергии и сил, нелегко. Тут нужно более или менее постараться. Но когда жизнь и так висит на волоске, это несложно. Достаточно допустить ошибку. Или просто стоять и ничего не делать. В случае, когда отсутствует проходимость дыхательных путей, это одно и то же.

Очень важная деталь: если это вы подавились куском яблока, то запомните: вам обязательно захочется сделать вдох, захочется невыносимо, каждой клеточкой вашего существа.

Не делайте этого. Это будет роковой ошибкой.

Сделайте выдох.

Наклонитесь.

Покашляйте.

Пожалуйстапожалуйстапожалуйстапожалуйста.

Сильней.

У вас всего около 3 минут, пока отверстие не сомкнется окончательно. Постарайтесь привлечь внимание к своей немой мольбе о помощи, чтобы вас доставили в больницу, туда, где есть люди, которые знают, где нужно резать в таких случаях.

А если подавились не вы, а другой человек? Вот он вцепился в горло руками и вытаращил глаза, не может произнести ни звука, его лицо краснеет, потом синеет. У вас, как и у него, начинается паника. Это естественно, панику очень сложно контролировать, но постарайтесь ее не показывать. Вместо этого действуйте уверенно: в случае паники это лучшее противоядие.

Скажите человеку то, что я говорил выше. Кричите ему прямо в ухо: «Кашляйте!»; потом постучите его по спине. Если он по-прежнему не может произнести ни звука, подойдите к нему сзади, обхватите его и сцепите руки у него на животе. Сожмите одну руку в кулак, поверх нее положите ладонь другой руки, поместите руки в верхнюю часть его живота и резким движением нажмите под диафрагмой, чтобы оставшийся в его легких воздух, наполовину превратившийся в крик, вытолкнул наружу то, что застряло в дыхательных путях. Если человек упал, и его паника уже угасает вместе с последними остатками кислорода, переверните его на спину и снова резко нажмите на верхнюю часть живота, под диафрагму. Попробуйте еще раз. Еще. Еще. Загляните в рот: вдруг попавший в горло кусок уже выскочил, тогда нельзя допустить, чтобы он завалился обратно.

Вызовите скорую помощь.

Попробуйте еще раз.

Если это ребенок, положите его к себе на колени лицом вниз, чтобы верхняя часть туловища немного свисала в воздухе, постучите несколько раз по спине. Если это не поможет, то я не знаю; у меня такого никогда не было, я бы в такой ситуации уже начал нервничать. Хотя меня не учили так делать, наверное, я бы взял его за ноги и, крепко держа вниз головой, стучал бы по спине. К этому времени уже прошло бы около 2 минут. Если и под действием силы тяжести ничего не вытряхивается, я бы перевернул его на спину и начал резко нажимать на живот. Остается надеяться, что к этому моменту скорая уже в пути (если, конечно, вы в таком месте, где скорая вообще есть), потому что даже если ребенок и начнет дышать, его нужно будет везти в больницу. Даже если нажимать на живот очень осторожно, это все равно может привести к повреждению его крохотных легких и печени.

Предотвратить катастрофу гораздо проще, чем пытаться ее исправить, хотя о первом, конечно, писать совсем не так увлекательно. И все же напишу. Если человек спит, и с ним все в порядке, но он вдрызг пьян, переверните его на бок, согнув верхнюю ногу и уперев колено в поверхность: в этом случае, если его начнет тошнить во сне, наутро придется убирать лужу, но, по крайней мере, не мертвое тело. Когда в газетах пишут, что какой-нибудь молодой рок-музыкант умер во сне, очень часто причина как раз в том, что его просто некому было повернуть на бок. А если вы никогда не слышали об этой проблеме, ничего удивительного: в газетах ведь не пишут о жизни тех многочисленных одиноких алкоголиков, которые не сочиняют рок-хиты.

С недомоганиями, настигающими человека внезапно, обычно и справиться можно так же быстро и эффектно. Чтобы справиться с медленно развивающейся болезнью, требуется больше времени и энергии, если это вообще возможно. Вывих плечевого сустава можно вправить одним умелым движением, а вот сустав, пораженный артритом, может никогда не встать обратно на место. Кусок яблока, застрявший в дыхательных путях, можно вытряхнуть одним резким ударом по спине, а рак может сдавливать горло так медленно, что и не заметишь, пока не услышишь хриплый свист, с которым воздух прорывается через неумолимо смыкающееся отверстие.

Хееехнннххх-хеееееххххх-хеенннннхххххееехххххх.

Этот свист называется «стридор», и со временем его начинаешь узнавать на слух.

Когда я, еще будучи студентом, впервые оказался в отделении неотложной помощи, там непрерывно раздавались сигналы десятков мониторов: кого-то из пациентов тошнило, кто-то другой кричал от боли. «С дороги!» – заорала на меня медсестра, толкая мимо какой-то аппарат. Я оказался в мире, где не было никаких четких законов, поэтому я сам придумал для себя первый закон: не попадайся под ноги.

Прошло некоторое время; постоянно погружаясь в эту новую среду, я привык к ней и, как это обычно бывает, стал относиться к своим обязанностям более ответственно. Теперь я тоже органично вписываюсь в местный ландшафт, я – часть этого вечного водоворота. И из всего бесконечного разнообразия звуков меня заставляют сразу насторожиться три: 1) объявление по громкой связи, если в нем требуют моего немедленного присутствия где-либо; 2) тревожный сигнал («бип-биииип-биииииииип») датчика сатурации, оповещающий о том, что уровень кислорода в крови пациента упал; 3) стридор – этот низкий угрожающий свист, знак того, что дыхательные пути перекрыты из-за рака, инфекции, ожога. Или из-за распространяющегося кровоизлияния в тканях шеи, как у этой женщины, которую только что вынули из петли; она повесилась на ремне в тюремной камере.

Этот звук, как храп, только более высокий и более зловещий. Он громче на вдохе, когда ткани смыкаются от отрицательного давления, создаваемого диафрагмой, чтобы втянуть в легкие воздух. Этот мучительный хрип смыкающегося просвета в дыхательных путях – один из самых опасных звуков в мире. А иногда он становится последним звуком, который человек слышит в своей жизни.

Услышать его можно нечасто, но если раз услышал, то такой случай не забудешь. Последний раз я слышал его в Эфиопии. В наше отделение поступил молодой человек, который упал с крыши здания. У него была разбита голова, полный рот крови. Из горла с дыханием вырывался хрип.

– Слышите? – спросил я у одного из эфиопских ординаторов. – Это звук, с которым рушится жизнь.

Если дыхательные пути смыкаются, то вариантов немного. Жесткая дыхательная трубка, которая, пройдя мимо мягкого языка и задней стенки горла до жестких колец трахеи, будет поддерживать открытым просвет, позволяющий воздуху попадать внутрь. Или, если отверстие полностью сомкнулось – слишком большая раковая опухоль, слишком много крови или значительный отек, – «рот» придется прорезать в шее.

Учась в медицинской школе, я днем тренировался это делать в аудитории, а ночью – во сне. Медленно, но верно двигаясь к тому, чтобы иметь дело с живыми пациентами, я снова и снова склонялся над манекеном, тыкал трубкой в его невозмутимое слепое лицо, слушая скрип резины по резине и чувствуя, как от химических испарений слезятся глаза. Прошел год, и вот я стою в коридоре за дверью операционной, разговариваю с человеком, который не находит себе места от волнения перед операцией; в животе у него урчит. Я смотрю, как шевелятся его губы, но не слышу слов. Я знаю, что скоро он будет лежать без сознания на операционном столе, и значение для меня будет иметь только проходимость его дыхательных путей. Он вдыхает газ, засыпает, и анестезиолог подает мне инструменты, стараясь держаться поближе ко мне на случай, если я начну нажимать на верхние зубы металлической рукояткой клинка ларингоскопа, пытаясь разглядеть то самое отверстие диаметром с авторучку; но я не нажимаю, я делаю все, как меня учили, и трубка проскальзывает внутрь как по маслу.

Дальше – приемное отделение. Пьяница с полным брюхом пива, которого на улице избили до полусмерти. Старушка, которую последний раз видели накануне вечером поднимающейся по лестнице. Дородный мужик с бородой, желтой от никотина, который не может спокойно сидеть на месте, потому что ему нечем дышать. Эфиопский юноша, который упал с высоты пятиэтажного дома на кучу досок. От грез наяву – к кошмарам среди бела дня.

Слова этих пациентов для меня не очень важны, важны скорее их тела. Поставить трубку живому человеку непросто, поэтому если он не при смерти, проще сделать так, чтобы он был без сознания и отключить его мышцы с помощью препарата кураре, чтобы он лежал неподвижно, как манекен. В этом случае мышцы в его шее достаточно расслаблены, чтобы можно было просунуть ему в рот клинок ларингоскопа, максимально оттянуть подбородок и открыть на обозрение ромбовидный просвет между голосовыми связками. Он парализован, поэтому у него нет рвотного рефлекса. Дыхания тоже нет. И это как раз самое страшное.

Теперь есть примерно 1,5 минуты на то, чтобы вставить трубку, потом уровень кислорода начнет падать и начнется необратимый процесс. Эти мгновения так важны, что иногда кажутся часами, ведь стоит только услышать сигнал датчика сатурации («бип-биииип-биииииииип»), и будущее мгновенно превратится в прошлое.

Я стоял позади, далеко от этого мужчины, упавшего со строительных лесов. В комнате было много голосов. Так много, что невозможно было разобрать ни одного слова. Было слишком громко. Датчика сатурации не было.

У головы пациента стоял молодой доктор, он занимался интубацией. Пациенту уже дали препарат кураре. Можно засекать 90 секунд.

Раз. Два. Три.

Фонарик сотового телефона. Точно, теперь я вспомнил. Кто-то светил фонариком сотового телефона в рот пациенту, чтобы было лучше видно.

Пятьдесят. Пятьдесят один.

– Я попал, – сказал он, выпрямившись и вытирая пот со лба.

Комнату озарили улыбки.

Но это было не так. Он не попал. Через 2 минуты сердечный ритм пациента ускорился, а потом превратился в ровную линию, и он умер. Ему было нечем дышать. Зато в пищеводе у него была трубка диаметром с пятак.