Инфекционные заболевания. Руководство для практических врачей

Классификация инфекционных болезней

В настоящее время предложено несколько классификаций инфекционных болезней, основанных на разных принципах.

По источнику инфекции принято выделять три группы:

1) антропонозы (от греч. anthropos – человек, nosos – болезнь) – заболевания, свойственные только человеку и передающиеся от человека к человеку, – брюшной тиф, корь, дифтерия и др.;

2) зоонозы (от греч. zoon – животные) – болезни, свойственные животным и человеку, передающиеся от животного к человеку и не передающиеся от человека к человеку, – бешенство, клещевой энцефалит. Внутри этой группы есть свои эколого-эпидемиологические классификации: болезни домашних животных (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома), болезни синантропных животных (грызуны), а также болезни диких животных (природно-очаговые);

3) сапронозы – заболевания, возбудители которых обитают в абиотической (неживой) среде (почва, водоемы, воздух и др.), – легионеллез, мелиоидоз, холера, клостридиозы и др.

По этиологическому принципу:

1) вирусные инфекции (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа, гепатиты, клещевой энцефалит; цитомегаловирусная, вирус Эпштейна – Барр, ВИЧ-инфекция и др.);

2) микобактериальные (туберкулез);

3) риккетсиозы (сыпной тиф, Ку-лихорадка);

4) бактериальные инфекции – сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, бруцеллез, брюшной тиф, паратифы, рожистое воспаление;

5) менингококковые (менингит);

6) спирохетозы (лептоспироз, сифилис, боррелиоз);

7) микозы (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз);

8) протозойные инфекции (амебиаз, лейшманиоз, токсоплазмоз, орнитоз, малярия и др.).

В практике широко используется клинико-эпидемиологическая классификация Л. В. Громашевского (1941), учитывающая механизмы передачи возбудителя и его преимущественную локализацию в организме.

Согласно этой классификации выделяют:

1. Кишечные инфекции (фекально-оральный путь распространения). Заражение происходит через рот, обычно с пищей и водой. Пищевой путь является одним из наиболее частых. Этим путем передаются как возбудители бактериальных инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, сальмонеллез (яйца птиц), бруцеллез (молочные продукты и мясо) и др.), так и некоторых вирусных заболеваний (гепатит А (болезнь Боткина)), полиомиелит). Через воду могут передаваться холера, брюшной тиф и паратифы, дизентерия, туляремия, бруцеллез, лептоспирозы и т. д. Передача возбудителей при этом происходит как при питье зараженной воды, так и при обмывании продуктов, а также при купании в ней.

2. Инфекции дыхательных путей (воздушно-капельный – аэрозольный путь распространения, заражение через дыхательные пути: грипп, ОРВИ, детские капельные инфекции, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция и др.); воздушно-пылевой – некоторые зоонозы: орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

3. Кровяные (трансмиссивные) инфекции (передача возбудителя через переносчиков – комары (малярия), вши (сыпной и возвратный тиф), блохи (чума), клещи (энцефалит, боррелиоз) и др.

В последние годы добавились:

кровяные инфекции нетрансмиссивные (заражение при инъекциях, переливании крови, плазмы и т. д., например ВИЧ, вирусный гепатит В).

4. Инфекции наружных покровов (сибирская язва, столбняк, венерические заболевания, чесотка, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В, С, D, сифилис, рожа и др.).

5. Инфекции с различными механизмами передачи (чума, энтеровирусная инфекция и др.).

Кроме этого, пути передачи инфекций могут быть естественными и искусственными.

Естественные пути передачи: кроме перечисленных, половой, вертикальный (от матери к плоду – трансплацентарный, от матери к новорожденному – заражение во время родов), бытовой – при реализации гемоконтактного механизма через бритвенные приборы, зубные щетки и др. (например, при вирусных гепатитах).

Искусственный – через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях: инъекции, операции, переливание крови, эндоскопические исследования и др.

По степени контагиозности инфекции можно разделить на следующие группы:

1) неконтагиозные, или незаразные (т. е. в обычных условиях не передающиеся от человека человеку; обычно – зоонозные болезни, нередко – природно-очаговые: ГЛПС, лептоспироз, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, птичий грипп и др., а также ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином, малярия и т. д.);

2) малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз);

3) контагиозные (дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.);

4) высококонтагиозные (детские инфекции с респираторной передачей – корь, краснуха, эпидемический паротит и т. п., а также некоторые ООИ (натуральная оспа, холера)).

По числу видов возбудителей, вызвавших инфекционный процесс:

• Моноинфекции – инфекционные болезни, вызываемые одним видом микроорганизмов (абсолютное большинство).

• Смешанные (микст) инфекции вызваны одновременно несколькими видами возбудителей и могут быть результатом различных ассоциаций: «бактерии – бактерии», «бактерии – вирусы», «вирусы – вирусы», «простейшие – простейшие», «простейшие – бактерии» и др.

Классификация по повторным проявлениям заболевания, вызванного тем же или иным возбудителем:

1. Вторичная – присоединение инфекции, вызванной иным, нежели первичный возбудитель, микроорганизмом.

2. Суперинфекция – развитие инфекционного процесса при инфицировании новым возбудителем до ликвидации первичной болезни. Примером суперинфекции может быть развитие вирусного гепатита D у пациента, страдающего вирусным гепатитом В.

3. Реинфекция – повторное заболевание после выздоровления при заражении тем же самым видом возбудителя, например реинфекция дизентерии, рожи.

4. Рецидив (возврат клинических проявлений без повторного заражения за счет активации оставшихся в макроорганизме возбудителей).

Варианты ассоциированной инфекции:

1. Эндогенная, или аутоинфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма, которая чаще всего развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящих путях, на кожном покрове. К наиболее распространенным аутоинфекциям относятся ангина, аппендицит, гнойничковые поражения кожи, отит, холецистит и др. Примером аутоинфекции может служить и дисбактериоз.

2. Коинфекция – развитие инфекционного процесса при одновременном заражении двумя (или более) возбудителями, в одних случаях усиливая (содружественное участие), в других – наоборот, снижая интенсивность и степень выраженности (антагонизм) заболевания. Как правило, происходит утяжеление инфекционного процесса. Например, дизентерия в сочетании с амебиазом кишечника, брюшным тифом, малярией обычно протекает тяжело и имеет медленное обратное развитие клинических проявлений.

3. Оппортунистические инфекционные процессы – заболевания, вызванные преимущественно условно-патогенной флорой, возникающие в определенных условиях, как правило, при наличии нарушений иммунитета (первичные и вторичные иммунодефициты). Наиболее изучены они при ВИЧ-инфекции.

По степени выраженности клинических признаков:

1. Носительство возбудителя – инфекционный процесс, протекающий на субклиническом уровне, бессимптомно как в острой, так и в хронической формах. Микробоносительство в зависимости от длительности выделения возбудителя подразделяется на следующие группы:

а) острое (до 3 мес.);

б) затяжное (до 6 мес.);

в) хроническое (более 6 мес.).

Носители играют большую роль в эпидемиологии многих кишечных инфекций, например, брюшного тифа, дизентерии, вирусного гепатита В, холеры и др. Они выделяют патогенные микроорганизмы в окружающую среду и представляют большую опасность для окружающих. Носительство не встречается при гриппе, клещевом энцефалите, клещевом риккетсиозе и др.

2. Латентные (субклинические, инаппарантные, стертые) формы – ограниченный процесс с длительной и циклической циркуляцией возбудителя, который размножается в организме; вызывает развитие защитных реакций, выводится, но никаких клинических проявлений при этом не наблюдается. Такие больные являются источниками и резервуарами возбудителя, так как инфекция у них поздно диагностируется или не распознается. Вместе с тем большая частота субклинических форм таких заболеваний, как менингококковая инфекция, дифтерия, полиомиелит и др., способствует формированию иммунной прослойки населения, что ограничивает распространение этих инфекций. Латентные формы характерны также для туберкулеза, сифилиса, герпетической инфекции).

3. Типичные (клинически проявляющиеся, манифестные) формы, которые хорошо изучены.

4. Атипичные формы (существенно отличающиеся по клиническим проявлениям от типичных форм, обычно малосимптомные, реже – с атипичной локализацией поражений, либо, напротив, молниеносные «фульминантные» с особой выраженностью всех признаков или большинства симптомов инфекции и часто (но не всегда) с неблагоприятным исходом).

Течение может быть абортивным, когда проявления заболевания ограничивается лишь некоторыми симптомами.

По тяжести течения выделяют: легкие, средней тяжести и тяжелые инфекции.

По длительности течения:

1. Острые (продолжительность течения до 3 месяцев).

2. Подострые/затяжные (продолжительность течения 3–6 месяцев).

3. Хронические (длящиеся шесть и более месяцев).

Некоторые инфекционные болезни могут протекать только в острой форме (грипп, холера, лептоспироз) или только в хронической (бруцеллез, вирусный гепатит С). Есть инфекции, которые имеют склонность к затяжному или хроническому течению (туберкулез, боррелиоз (болезнь Лайма), вирусный гепатит С и др.), и инфекции, протекающие как в острой, так и в хронической формах (дизентерия, вирусный гепатит В). Острая форма инфекции характеризуется непродолжительным пребыванием возбудителя в организме и развитием циклического процесса, а хроническая, наоборот, продолжительным. Выделяют непрерывный и рецидивирующий (со сменой ремиссий и обострений) варианты хронической инфекции. Важным фактором, участвующим в хронизации процесса, является длительная персистенция (сохранение) возбудителя в организме. Механизмы персистенции сложны и разнообразны. В основе персистенции инфекционного процесса может быть дефект иммунного ответа макроорганизма на антиген возбудителя.

По распространенности возбудителя в организме:

1) очаговая (местная) – возбудитель не распространяется по организму из ворот инфекции;

2) генерализованная (общая) – распространяется.

Бактериемия – состояние, при котором микробы из первичного очага проникают в кровяное русло, но не размножаются в крови, а лишь транспортируются в различные органы.

Септицемия – микробы размножаются в крови и проникают во все органы и ткани, вызывая там воспалительные и дистрофические процессы (сибирская язва, пастереллезы и др.).

Большое значение для практики имеет выделение клинических форм инфекций. Например, менингококковая инфекция может протекать в форме назофарингита, менингита, сепсиса и др., что требует разного объема терапевтических мероприятий от амбулаторного лечения до средств интенсивной терапии.

Периоды инфекционного заболевания

Острая инфекция протекает в виде закономерно сменяющихся периодов заболевания.

Период инкубации – это обязательный для любого инфекционного процесса период времени от момента заражения (внедрения возбудителя) до появления первых клинических признаков заболевания. Продолжительность инкубационного периода может варьироваться для разных заболеваний от нескольких часов и дней до недель, месяцев и даже лет. Так, инкубационный период при ПТИ составляет несколько часов, при вирусном гепатите В – до 6 месяцев, при медленных инфекциях и лепре может продолжаться несколько лет. Знание продолжительности инкубационного периода заболевания имеет важное значение для проведения эффективных противоэпидемических мероприятий и изоляции контактных лиц.

Учитывая предполагаемый факт инфицирования (например, укус клеща или дикого животного, инфицированная загрязненная рана), необходимо проводить превентивное лечение уже во время инкубации.

Продромальный период – период предвестников болезни продолжительностью 1–3 дня, реже – до 7–10 дней, в течение которого выявляются первые признаки заболевания, часто общие для многих болезней, т. е. неспецифические (лихорадка, недомогание, снижение аппетита, общая слабость и др.). Из этого правила есть исключения. Так, при кори в продромальном периоде появляется патогномоничный для этого заболевания симптом, позволяющий поставить диагноз на ранних сроках инфекции до появления характерной сыпи. Это пятна Бельского – Филатова – Коплика – беловатые точки на слизистой оболочке ротовой полости, окруженные венчиком гиперемии (преимущественно на переходной складке у малых коренных зубов).

Известно, что некоторые инфекции максимально заразны именно в период продрома (корь, вирусные гепатиты и др.). Для ряда инфекций продромальный период нетипичен (лептоспироз, грипп и др.). При бешенстве продромальный период, кроме признаков умеренно выраженной общей интоксикации, сопровождается симптомами воспаления в области рубца в месте укуса животного, где отмечается припухлость, покраснение, зуд кожи и боль.

В период разгара (период основных проявлений) происходит максимальное накопление в организме возбудителей и их токсинов и морфологические изменения в органах и тканях. Этот период может продолжаться от нескольких дней (грипп, ОРВИ) до нескольких месяцев (вирусные гепатиты, бруцеллез и др.). Наряду с признаками интоксикации разворачиваются специфические симптомы, характерные для этой инфекции.

Можно выделить фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов.

Фаза угасания клинических проявлений заболевания сопровождается уменьшением общей интоксикации организма со снижением температуры тела и улучшением общего состояния больного.

Период выздоровления (реконвалесценции) характеризуется исчезновением клинических признаков заболевания, восстановлением нарушенных функций организма, освобождением от возбудителей болезни и их токсинов. Длительность периода реконвалесценции широко варьируется и зависит от формы болезни, тяжести течения, иммунологических особенностей организма, эффективности лечения. В период реконвалесценции возникают условия для развития обострений и рецидивов заболевания.

Обострение характеризуется усилением различных клинических и/или лабораторных проявлений заболевания на фоне их угасания.

Рецидивы (повторы) заболевания могут развиться в ближайшее время после кажущегося выздоровления – через 5–20 дней – или в более поздние сроки – через 20–30 дней, иногда – через несколько месяцев и лет (рецидивирующая рожа).

После однократно перенесенной инфекционной болезни в ряде случаев появляется сравнительно стойкий специфический иммунитет (корь, эпидемический паротит и др.). В других случаях иммунитет оказывается менее прочным и менее длительным (дизентерия, малярия и др.). Существуют заболевания, при которых переболевший человек не получает иммунитета (стафилококковые инфекции, стрептококковые, гонорея и др.).

Клинические проявления инфекционных болезней разнообразны, но среди них можно выделить наиболее характерные и значимые для диагностики, выявление которых поможет постановке правильного диагноза:

• Синдром интоксикации.

• Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, саркома Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.).

• Желтуха.

• Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.

• Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши).

• Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит (ангина): катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложнопленчатый, язвенно-некротический).

• Изменения подкожной жировой клетчатки (например, отек подкожной клетчатки шеи при дифтерии).

• Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллезе, лептоспирозе).

• Лимфаденопатия (генерализованная лимфаденопатия, увеличение регионарных по отношению к месту поражения лимфатических узлов, бубоны).

• Суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей).

• Катарально-респираторный синдром (заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель): ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых.

• Миокардит, сердечная недостаточность.

• Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волосатая» лейкоплакия и др.).

• Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отделов ЖКТ, обезвоживание.

• Гепатит, гепатолиенальный синдром, отечно-асцитический синдром, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони».

• Острая печеночная энцефалопатия.

• Синдром холестаза.

• Уретрит, цистит, пиелонефрит, острая почечная недостаточность (ОПН) и др.

• Нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, делирий).

• Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.

• Полиорганная недостаточность.

• Шок.

Ни один из перечисленных симптомов и синдромов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков могут отмечаться и при неинфекционных заболеваниях, например при остром лейкозе или системной красной волчанке.

Однако при некоторых инфекциях встречаются так называемые патогномоничные признаки:

• пятна Бельского – Филатова – Коплика на слизистой ротовой полости (см. выше) характерны для кори;

• судорожный кашель с репризами – признак коклюша;

• опистотонус – симптом столбняка;

• водобоязнь – отличительная черта бешенства;

• звездчатая геморрагическая сыпь – менингококковая инфекция;

• слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») – дизентерия;

• симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» – иерсиниоз, псевдотуберкулез;

• симптом Мурсу (Мурсона) – гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки вокруг отверстия протока околоушной железы (в преддверии рта на уровне второго или первого коренного зуба верхней челюсти) – эпидемический паротит;

• скудная розеолезная сыпь на животе – брюшной тиф.

Осложнения инфекционных заболеваний могут быть специфическими и связанными с активизацией вторичной бактериальной микрофлоры.

Специфические осложнения инфекционных заболеваний:

Менингизм – повышение давления ликвора без выраженных изменений его состава. Характеризуется появлением общемозговой симптоматики (сильная головная боль, тошнота, рвота), общей гиперестезии и характерных менингеальных синдромов.