Утверждено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для учащихся специальности "Лечебное дело" учреждений, обеспечивающих получение среднего специального образования
Под редакцией И.В. Яромича
© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2006
Авторы: Е.Г. Каллаур, Л.И. Колб, И.В. Яромич, Е.А. Богдан, Г.В. Веренич, Т.И. Гончарова, А.С. Дятел, Е.И. Кузнецова, А.А. Марейко, Л. Н. Яворович
Рецензенты: цикловая комиссия терапевтического цикла Брестского государственного медицинского колледжа; заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Белорусской медицинской академии последипломного образования кандидат медицинских наук, доцент Л.Л. Миронов
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
От авторов
Государственная политика Республики Беларусь в области охраны здоровья основывается на принципе доступности медицинской помощи населению; прежде всего это касается оказания первой и неотложной медицинской помощи. Лицам, пострадавшим от несчастных случаев или находящимся вследствие внезапного заболевания в состоянии, требующем срочной медицинской помощи, она оказывается безотлагательно в любом ближайшем лечебно-профилактическом учреждении и службой скорой и неотложной медицинской помощи.
Скорая медицинская помощь гражданам Республики Беларусь обеспечивается государственной системой организации медицинской помощи. Это единая система, располагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой медицинской помощи, санитарной авиацией и научно-исследовательскими институтами.
Объем, качество и своевременность оказания медицинской помощи определяются наличием преемственности в работе службы скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь; применением новых современных методик неотложной терапии и лекарственных препаратов, а также технических средств, аппаратуры, в достаточной степени портативной и доступной для использования в стационарах и на догоспитальном этапе; высоким профессионализмом медицинских работников.
Реформа медицинского образования, проводимая в Республике Беларусь, предусматривает обеспечение здравоохранения квалифицированными кадрами. Одно из приоритетных направлений кадровой политики в области здравоохранения – реорганизация системы и значительное улучшение качества подготовки средних медицинских работников, повышение их материального и правового статуса в системе медицинского обслуживания населения с передачей им части функций, выполняемых врачом.
Важнейшая роль в этом процессе отводится специальной медицинской учебной литературе. В книге кратко и доступно изложены патологические состояния, требующие скорой и неотложной медицинской помощи, и алгоритмы действия медицинских работников.
В написании книги принимали участие: Е.Г. Каллаур (разделы "Терминальные состояния" и "Острые отравления"); Е.М. Кузнецова (раздел "Неотложные состояния при соматических заболеваниях"); И.В. Яромич, (гл. "Неотложные состояния при острой хирургической патологии" и "Кровотечения"); Л.И. Колб, (гл. "Травмы и ранения"); И.В. Яромич, А.С. Дятел, Г.В. Веренич (гл. "Критические состояния и несчастные случаи"); Е.Г. Каллаур (раздел "Неотложные состояния в педиатрии"); Е.А. Богдан, Л.Н. Яворович (раздел "Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии"); Т.И. Гончарова (раздел "Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях"); А.А. Марейко (раздел "Неотложные состояния в невропатологии и психиатрии").
Авторы признательны всем, кто оказал помощь при написании книги, рецензентам – заведующему кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф БелМАПО кандидату медицинских наук, доценту Л.Л. Миронову, а также преподавателям Брестского медицинского колледжа за ценные замечания, которые они сделали при подготовке рукописи к изданию. Авторы с благодарностью приняли все их рекомендации и предложения.
Сокращения
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АТФ – аденозинтрифосфат
ДАД – диастолические артери альное давление
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН – дыхательная недостаточность
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОКИ – острые кишечные инфекции
ОКС – оксикортикостероиды
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
САД – систолическое артери альное давление
СДН – синдром дыхательной недостаточности
СЛР – сердечно-легочная реанимация
ССС – сердечно-сосудистая система
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ФОС – фосфорорганические соединения
ЦНС – центральная нервная система
ЦРБ – центральная районная больница
ЧД – частота дыхания
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
Раздел I
Терминальные состояния
Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смертью состояние, когда в силу различных причин происходит столь выраженное нарушение функционирования основных жизненных систем, что сам организм пострадавшего или больного человека не в состоянии справиться с ними и без вмешательства извне неизбежно наступает смерть. Причины, приводящие к развитию терминального состояния, многообразны и могут быть по характеру как острыми, внезапными (утопление, поражение электрическим током и др.), так и сравнительно длительными (тяжелые заболевания в финальной стадии).
Любое терминальное состояние, вне зависимости от первопричины, характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания, метаболизма, деятельности сердечно-сосудистой системы, вплоть до полной остановки работы сердца. В его развитии выделяют следующие стадии: предагональное состояние, терминальную паузу (отмечается не всегда), агонию, клиническую смерть. Биологическая смерть, наступающая вслед за клинической смертью, представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.
Предагональное состояние характеризуется резко угнетенным сознанием или его отсутствием. Кожные покровы пациента бледные или цианотичные. АД прогрессивно снижается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На первоначальных этапах отмечается тахикардия с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы, могут появиться патологические. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Особо следует подчеркнуть центральный генез вышеуказанных нарушений.
Терминальная пауза отмечается не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 с.
Агония — данный этап является предшественником смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма. В этом периоде умирания прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном уровне под контролем бульбарных центров. Это может вызвать кратковременную активацию жизнедеятельности: некоторый подъем АД, кратковременное появление синусового ритма. Иногда отмечаются проблески сознания, однако обеспечить полноценность дыхания и работы сердца эти процессы не могут и очень быстро наступает следующий этап – клиническая смерть.
Клиническая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. В это время прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных. Данный период, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3–4 мин., максимум 5–6 мин. (при исходно нормальной или повышенной температуре тела).
Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и поздних признаков биологической смерти. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом "кошачьего глаза" (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.
Мозговая (социальная) смерть — данный термин появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда у пациентов находившихся в состоянии клинической смерти более 5–6 мин, уже наступают необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только с помощью ИВЛ. Все функциональные и объективные методы исследования подтверждают смерть мозга. Развивается так называемое стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.
Диагностика клинической смерти базируется на триаде признаков: отсутствие сознания (кома), дыхания (определяется методом улавливания струи воздуха ухом), пульса на крупных артериях (сонных и бедренных). Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи (бледная или цианотичная), не всегда служат абсолютным ориентиром. У отравившихся наркотиками, снотворными, ФОС в период клинической смерти наблюдаются узкие зрачки. Цвет кожи зависит от уровня гемоглобина. При отравлении углерода оксидом, цианидами во время клинической смерти кожа имеет розовую окраску.
Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких). При явных признаках биологической смерти проведение реанимационных мероприятий нецелесообразно. Во всех других случаях легочно-сердечная реанимация должна быть начата немедленно.
В случае насильственной смерти, внезапной смерти прежде здоровых либо длительно не обращавшихся за медицинской помощью лиц необходим вызов милиции.
Легочно-сердечная реанимация складывается из трех этапов:
А – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;
В – ИВЛ;
С – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.
Этап А
1. Уложите больного на спину, на твердую поверхность, запрокиньте голову, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника (выньте вставные челюсти), одновременно выдвиньте вперед нижнюю челюсть и раскройте рот.
2. Для восстановления проходимости дыхательных путей очистите рот от слизи, инородных тел. Если имеется возможность – введите воздуховод.
Этап В
1. Проведите ИВЛ методом "рот в рот" или "рот в нос". ИВЛ лучше проводить через воздуховод, через маску с помощью мешка Амбу.
2. Вдувая воздух, следите за грудной клеткой: если она поднимается, значит, вдыхаемый воздух попадает в воздухоносные пути пострадавшего. Выдох совершается пассивно. У взрослых раздувание легких повторяют через каждые 5 с (12 движений в 1 мин). Доказательством эффективности вентиляции служит шум воздуха, выдыхаемого из легких пострадавшего.
Этап С
1. Одновременно с ИВЛ проводите наружный массаж сердца. Сущность закрытого массажа заключается в сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. Для выполнения закрытого массажа уложите умирающего на твердую поверхность.
2. Обеими руками ритмично нажимайте на нижнюю треть грудины на 2–3 см выше мечевидного отростка, у места прикрепления 5-го ребра к грудине. Надавливайте только запястьями уложенных одна на другую кистей с приподнятыми пальцами, не сгибая руки в локтевых суставах. Глубина смещения грудины к позвоночнику у взрослых должна быть 4–7 см. Темп массажа у взрослого – 60–80 компрессий в 1 мин.
Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то отношение "вентиляция – массаж" должно быть 2:15 (10), если двое – то 1:5 (через каждые 5 надавливаний на грудину производят вдох).
Контроль за эффективностью СЛР осуществляет человек, проводящий ИВЛ. Он периодически проверяет пульс, сначала через 1, а затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа сердца (не более 5 с), наблюдает за зрачками.
Если в течение 30 мин нет признаков эффективного кровообращения, то больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же признаки эффективного кровообращения определяются, но восстановление самостоятельной сердечной деятельности не начинается, реанимацию следует продолжать 1,5 ч и более до получения положительного эффекта (восстановление сердечного ритма) или обнаружения явных признаков биологической смерти.
Для восстановления самостоятельного кровообращения в терминальном состоянии большая роль отводится введению в кровяное русло лекарственных средств и жидкостей на фоне адекватной ИВЛ и закрытого массажа сердца. Препаратом выбора является адреналин (увеличивает тонус сосудов и сердечной мышцы, АД, ЧСС, повышает сопротивление периферических сосудов, переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую). Внутривенно вводят 0,1 % раствор адреналина по 1 мл каждые 5 мин.
В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы. Для его снижения внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина по 0,5 мл. Эту дозу можно повторять через 5 мин. Препарат вводят четырехкратно. При реанимации нельзя применять сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин. Следует отметить, что препараты кальция не назначают больным при отравлении сердечными гликозидами.
Раздел II
Неотложные состояния при соматических заболеваниях
Глава 1. Острые аллергические реакции
1.1. Атопический дерматит (крапивница) и отек Квинке
Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся высыпанием на коже зудящих волдырей.
Отек Квинке — один из видов крапивницы, при котором отек распространяется на дерму и подкожный слой.
Причины
1. Введение или попадание в организм аллергенов: лекарственных препаратов; пищевых; бытовых; химических; пыльцевых и др.
2. Воздействие различных физических факторов: холода; тепла; солнечных лучей; воды; давления на кожу твердых предметов и др.
Клиническая картина. Острая крапивница начинается внезапно с интенсивного зуда различных участков кожи, иногда всей ее поверхности. Затем на коже появляется мономорфная сыпь, первичный элемент которой – волдырь (вследствие отека сосочкового слоя дермы).
Иногда крапивница сопровождается повышением температуры тела до 38–39 °C, головной болью, болями в мышцах и суставах, в животе (в результате высыпаний на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта). Продолжительность крапивницы – от нескольких часов до 3–4 суток.
Отек Квинке характеризуется образованием в течение нескольких минут плотного бледного не зудящего инфильтрата. При надавливании на него ямки не остается. Отек образуется преимущественно в местах с рыхлой клетчаткой – губы, веки, язык, мягкое нёбо, мошонка.
Опасен отек гортани, так как может привести к асфиксии. Он проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, нарастающим затруднением дыхания. Дыхание становится шумным, стридорозным. Развивается цианоз лица. Больной беспокоен, мечется.
Отек Квинке продолжается от 1 ч до 1 суток.
Неотложная помощь
1. Попытайтесь установить и исключить действие аллергенов или неаллергизирующего причинного фактора.
2. Введите антигистаминные препараты: 1 мл 2,5 % раствора пипольфена, 1 мл 0,1 % раствора тавегила, 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2 % раствора супрастина внутримышечно.
3. В тяжелых случаях, при угрозе отека гортани, антигистаминные препараты в той же дозе введите внутривенно на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 2–3 мл 3 % раствора (60–90 мг) преднизолона внутримышечно или внутривенно.
4. При отеке Квинке введите также 2–4 мл 1 % раствора фуросемида.
5. При понижении АД введите подкожно 0,15-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.
6. При попадании аллергена внутрь дайте больному сорбенты (активированный уголь), поставьте очистительную клизму.
7. Больных с отеком Квинке обязательно доставьте в стационар.
1.2. Анафилактический шок
Анафилактический шок — наиболее тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, чаще всего развивающееся в ответ на повторное попадание в организм аллергена.
Причины
1. Введение лекарственных препаратов (антибиотики, витамины, гормоны, сыворотки).
2. Введение рентгеноконтрастных веществ.
3. Введение крови и ее компонентов.
4. Попадание ядов насекомых (пчел, ос, шмелей, муравьев и др.).
5. Попадание некоторых пищевых продуктов.
Клиническая картина. Непосредственно после попадания аллергена или во время инъекции появляются чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, жар в теле. Одновременно развивается удушье. Больной возбужден, испытывает страх смерти или, наоборот, отмечается депрессия. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Конечности становятся холодными. Пульс нитевидный. АД падает.
Затем наступают потеря сознания и коматозное состояние. Молниеносная форма анафилактического шока имеет летальный исход.
Неотложная помощь
Необходима срочная, четкая, последовательная, обоснованная, адекватная терапия. Секунды промедления и суета медперсонала могут стоить жизни больному. Всех больных после оказания им неотложной помощи срочно доставьте в реанимационное отделение.
При возникновении анафилактического шока:
1. Немедленно прекратите введение препарата (извлеките жало насекомого), вызвавшего реакцию.
2. Привлеките дополнительный персонал.
3. Придайте больному горизонтальное положение, приподнимите ноги, запрокиньте голову, зафиксируйте язык.
4. Наладьте подачу увлажненного кислорода.
5. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.
6. При введении лекарства-аллергена в конечность наложите жгут выше места инъекции (снимать каждые 3–4 мин).
7. Введите периферический катетер в вену.
8. Начните внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида и немедленное проведение обязательной медикаментозной терапии.
9. Внутривенно капельно под контролем АД и ЧСС наладьте введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида до нормализации АД.
10. Введите внутривенно кортикостероиды: преднизолон — 90-150 мг и более до 1000 мг, гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) — 200–500 мг или метилпреднизолон (солу-медрол) – до 300 мг/кг в сутки.
11. При сохраняющемся бронхоспазме введите внутривенно эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора в 0,9 % растворе натрия хлорида. (Может быть снижение АД!)
12. При необходимости проведите интубацию трахеи, ИВЛ, трахеотомию (проводит врач).
13. При выраженных кожных реакциях, ангионевротическом отеке внутривенно или внутримышечно введите 2 мл 0,1 % раствора тавегила или 2 мл 2 % раствора супрастина.
14. При пероральном попадании аллергена промойте желудок (если позволяет состояние больного).
15. При закапывании аллергена в нос или конъюнктивальный мешок промойте их проточной водой и закапайте по 1–2 капли 0,1 % раствора адреналина и 1 % раствора гидрокортизона.
16. При остановке эффективного кровообращения – проведите закрытый массаж сердца.
Всех больных срочно доставьте в реанимационное отделение. Реанимационные мероприятия проводятся на месте, при транспортировке, а в дальнейшем – в специализированном отделении.