Введение. О психотерапии и психотерапевтах
ПСИХОТЕРАПИЯ в настоящее время является не однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.
В общих чертах R. Bastine (1982) определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчёркивая многоплановость психотерапии S. Leder (1993) указывает на возможные представления о психотерапии, как о: 1) методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.
Л. Волберг (1977) даёт следующее определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности».
Образцом медицинского определения психотерапии является следующее: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путём коммуникации как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приёмов, с вполне определённой целью и на основе теории нормального и аномального поведения» (Strotzka H.H., 1982).
В Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г., психотерапия определяется следующим образом. 1. Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. 2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности. 3. Гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов. 4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах. 5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.
В отечественной традиции принятым является определение психотерапии как «системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б.Д., 1985).
J.W. Aleksandrowicz (1979) предпринял попытку классифицировать методы психотерапии следующим образом: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).
Б.Д. Карвасарский (1985) подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии, 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.
К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).
Сам термин «метод» в психотерапии принимается неоднозначно. J.W. Aleksandrowicz (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделяет четыре уровня его использования.
1. Первый уровень – методы психотерапии как конкретные методические приёмы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика). Это собственно методы как конкретные техники и приёмы.
2. Второй уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия). Это виды психотерапии.
3. Третий уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором – психотерапевтическая группа). Представляет формы психотерапии.
4. Четвёртый уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие). Представляют теоретические направления.
Бурное развитие психотерапии во второй половине XX века привело к множеству различных, часто конкурирующих между собой подходов, методов, систем и школ (Доморацкий В.А., 2008).
При всём многообразии методов психотерапии выделяются общие факторы психотерапии: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.
В.А. Доморацкий (2008), опираясь на работы ведущих современных психотерапевтов, выделил следующие наиболее значимые общие факторы психотерапии:
1) позитивные ожидания пациента и психотерапевта;
2) терапевтические отношения;
3) хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведёт к улучшению состояния последнего);
4) раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения;
5) когнитивное научение;
6) суггестия (явная и скрытая);
7) идентификация;
8) оперантное обусловливание;
9) корригирующий эмоциональный опыт;
10) возможность катарсиса;
11) приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов;
12) десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам;
13) сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт.
Критерии эффективности психотерапии (по мета-анализу К. Граве, 1994):
1) глобальная оценка успеха;
2) индивидуальная проблематика или симптоматика;
3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп;
4) остальные параметры самочувствия;
5) изменения в личности и способностях;
6) изменения в межличностных отношениях;
7) изменение в использовании свободного времени;
8) изменения в работе или профессии;
9) изменения в сексуальной области;
10) изменения по психофизиологическим параметрам.
Мета-анализ показал, что психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ отчётливо уменьшают симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими расстройствами, а фобии и психосоматические расстройства плохо поддаются этим видам психотерапии.
Поведенческие методы психотерапии семейных пар и интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии способствовали успешному преобразованию отношений между пациентами и их близкими и часто приводили к уменьшению невротической симптоматики.
Методы когнитивно-поведенческой терапии были высокоэффективными при социальных и сексуальных фобиях, панических расстройствах и навязчивых состояниях, а результаты когнитивной психотерапии при депрессиях оказались лучше, чем при медикаментозном лечении или проведении психоанализа.
Эффективность гипнотерапии отмечена у пациентов с алгиями, психосоматическими расстройствами и бессонницей.
К Граве провёл сравнительный анализ двух групп методов психотерапии: раскрывающих (с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как возникли проблемы) и поддерживающих (способствующих преодолению жизненных проблем пациентов). Оказалось, что поддерживающие методы (семейная, когнитивно-бихевиоральная терапия и др.) более эффективны, чем раскрывающие (психодинамические), причём со значительно (в 1020 раз) меньшими затратами. Результаты мета-анализа продемонстрировали, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Кроме того, они говорят скорее в пользу дифференцированного использования методов психотерапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТЫ
А. Модель подготовки психотерапевтов, предложенная Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой, г. Москва.
Европейский сертификат психотерапевта задуман как единый документ Объединённой Европы в области психотерапии, позволяющий психотерапевтам получать работу в странах Европы без сдачи экзамена по специальности. В настоящее время он признаётся профессиональным сообществом. Занимаясь образованием в области психотерапии по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, важно следовать принятой в Европейской Ассоциации Психотерапии (ЕАП) форме образования и наполнить её национальным содержанием. Общая, принципиальная рамка подготовки по программе Европейского Сертификата Психотерапевта (ЕСП), специально разработанная для отечественных условий представляется следующей.
1. Человек, желающий получить подготовку по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, подаёт заявление с просьбой включения его в образовательную программу и зачисляется слушателем программы ЕСП.
2. Слушатель проходит курс психологических тренингов (не менее 144 часов) и получает рекомендации не менее, чем от двух официальных преподавателей и супервизоров практики (каждый из которых должен провести не менее 36 часов тренингов) о включении его соискателем в официальную программу подготовки по ЕСП.
3. Национальный сертификат врача-психотерапевта целиком и полностью признаётся в программе ЕСП, и часть полученных учебных часов засчитывается. Для обладателя национального сертификата психотерапевта достаточно одной рекомендации официального преподавателя и супервизора практики для включения в число соискателей.
4. Соискатель приобретает зачётную книжку и накапливает в ней Свидетельства установленного образца о прохождении образовательных программ.
5. Соискатель проходит базовые курсы подготовки по ЕСП. В них обязательно входят: введение в психологию – 144 часа; основы медицины – 144 часа; основы психиатрии – 144 часа, и курсы школ и методов психотерапии, официально признанных в странах СНГ или ЕАП.
6. После завершения Базового курса, который занимает около половины учебного времени (не менее 1315 часов) слушатель проходит собеседование с членами Центральной сертификационной комиссии и, получив их рекомендации на прохождение конкретного курса специализации, может приступить к курсу специализации.
7. Соискатель проходит курс специализации, который занимает не менее 1600 часов. При его завершении получает две рекомендации от официальных преподавателей и супервизоров практики для допуска к выпускным испытаниям.
8. Соискатель проходит личный анализ и терапию. Всего 300 часов. При его завершении получает рекомендацию для допуска к выпускным испытаниям.
9. Выпускные испытания состоят из представления соискателем компетентной комиссии продукта своей профессиональной деятельности. Это может быть дипломная работа, анализ нескольких завершённых терапий, авторская рукопись или собеседование по пройдённому курсу.
10. Соискатель оформляет необходимые документы и ОППЛ (Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига) ходатайствует перед Европейской комиссией по Стандартам Психотерапевтического образования ЕАП о выдаче Европейского сертификата Психотерапевта.
11. Европейский сертификат психотерапевта вручает ЕАП через Европейскую комиссию стандартов психотерапии. ОППЛ выдаёт приложение к Европейскому Сертификату Психотерапевта Диплом психотерапевта с вкладышем, содержащим перечень изученных дисциплин.
12. Слушатель, желающий получить диплом терапевтического партнёра ОППЛ, свидетельствующий о получении начального образования в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 72 часа, собеседование с выпускной комиссией и получает диплом терапевтического партнёра ОППЛ.
13. Соискатель, желающий получить диплом помощника (консультанта, ассистента) психотерапевта ОППЛ, свидетельствующий о среднем образовании в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 288 часов, выпускные испытания и получает диплом консультанта по психотерапии ОППЛ.
Примечания:
Тренинг – это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков самопознания и саморегуляции, общения и межличностного взаимодействия, коммуникативных и профессиональных умений. Глубокое погружение в личность для тренинга не обязательно, тогда как при личном психоанализе и личной психотерапии будущего профессионала глубокое погружение в его личность обязательное условие личного анализа или личной психотерапии. В этой ситуации будущий профессионал становится клиентом или пациентом.
Б) Модель подготовки психотерапевтов в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург, РФ.
Особенностью подготовки по психотерапии в НИПНИ им. В.М. Бехтерева является получение опыта практической работы с пациентами различных клинических групп (невротические расстройства, личностные расстройства, зависимости). Проведение программы в три этапа (три очных цикла в течение года) позволяет специалистам получить опыт самостоятельной работы на заочном этапе обучения, обратную связь, супервизию и помощь в работе на очных циклах. Форма обучения очно-заочная. Продолжительность очного обучения – 3,5 месяца, три очных цикла (504 учебных часа) в течение года. В заочной части проводится дистанционное обучение по специальным теоретическим и практическим учебным заданиям. Выдаются: диплом врача-психотерапевта и сертификат специалиста (в случае успешной сдачи экзаменов).
Основное содержание программы первичной специализации по психотерапии.
Общая психотерапия – 1-й очный цикл подготовки «Основы психотерапии»: Введение в психотерапию. Философские и теоретико-методические основы психотерапии. Организация психотерапевтической помощи. Основные направления психотерапии (психодинамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое). Другие направления в психотерапии. Психологические, клинические, социальные основы психотерапии. Психотерапевтический процесс с основами психотерапевтического контакта. Лингвистика и нарратив в психотерапии. Теории личности. Теории неврозов и психосоматических расстройств. Динамическая группа (группа личностного роста). Пограничная психиатрия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы психотерапевтических случаев.
Заочная часть: отработка навыков заключения психотерапевтического контакта. Внеметодическая работа с пациентами (использование неспецифических факторов психотерапии, установление психотерапевтического контакта).
Частная психотерапия – 2-й очный цикл «Современные методы психотерапии»: Понятие метода в психотерапии. Классификация методов. Основные методы психотерапии. Современные методы психотерапии и психопрофилактики. Техника и практика психоаналитической терапии (в том числе краткосрочная терапия). Техника и практика личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Техника и практика когнитивно-поведенческих методов психотерапии. Техника и практика экзистенциально-гуманистических методов психотерапии (клиент-центрированная психотерапия, экзистенциальная психотерапия, гештальт-психотерапия, психодрама, и т. д.). Техника и практика вспомогательных методов психотерапии (арт-терапия, телесная психотерапия, танцевально-двигательная, милье-терапия). Тренинг профессиональной коммуникации (навыки установления психотерапевтического контакта с пациентом, сложные случаи контакта). Клинические и клинико-психотерапевтические разборы. Практика на отделении неврозов и психотерапии (самостоятельная курация и представление на клиническом разборе пациентов).