Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения

© ФГБУН ИСЭРТ РАН, 2012

© Калашников К.Н., Шабунова А.А., Дуганов М.Д., 2012

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Введение

Актуальность изучения организационно-экономических аспектов регионального здравоохранения обусловлена, с одной стороны, устойчивыми негативными тенденциями в состоянии здоровья населения Вологодской области, высоким уровнем заболеваемости и преждевременной смертности, оборачивающимися масштабными экономическими потерями для региона, в предотвращении которых роль здравоохранения немаловажна, а с другой стороны, низкой структурной, организационной, финансовой эффективностью здравоохранения (его состояние и в РФ в целом, и в отдельных регионах оценивается экспертами как системный кризис), что приводит к нерациональному расходованию бюджетных и страховых средств.

По уровню расходов на здравоохранение Российская Федерация существенно уступает постиндустриальным странам мира. Согласно данным ВОЗ, подушевые расходы на здравоохранение в России составили в 2009 г. 1 038 межд. долл. по ППС, что в 3–4 раза меньше, чем в развитых странах мира. Так, в Финляндии в 2009 г. расходы на здравоохранение по тем же оценкам достигли 3 357 межд. долл., во Франции – 3 934, в Дании – 4 118, в Канаде – 4 196, в Германии – 4 129. Доля расходов на здравоохранение в ВВП в России, по данным за 2008 г., составила 4,8 %, тогда как в Финляндии – 8,8 %, Канаде – 9,8, Дании – 9,9, Германии – 10,5 %, во Франции – 11,2 %. Этих средств недостаточно, чтобы обеспечить даже минимально необходимый уровень оказания медицинской помощи должного качества и широкой доступности.

Помимо дефицита ресурсов для отечественного здравоохранения характерны глубокие структурные диспропорции, проявляющиеся в широком и повсеместном использовании неэффективных медицинских технологий. В первую очередь речь идёт о гипертрофированности стационарных служб, которые стали приоритетным звеном в общей цепи медицинской помощи, отодвинув на второй план амбулаторную помощь и профилактическую деятельность.

В этих условиях важными аспектами деятельности здравоохранения становится обеспечение эффективности освоения финансовых ресурсов за счёт рационализации структуры медицинской помощи, организации системы оценки эффективности затрат и использования передовых методов управления финансами, а также реализации межотраслевого взаимодействия в решении вопросов общественного здоровья и здравоохранения территории, то есть в целом регулирование организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Цель данной монографии – обобщить результаты научных исследований, осуществлённых в период с 2006 по 2010 г. сотрудниками Института социально-экономического развития территорий РАН при содействии специалистов Департамента здравоохранения Вологодской области, по разработке и научному обоснованию мер, направленных на регулирование организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения.

Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы

1.1. Место и роль здравоохранения в социально-экономическом развитии территорий

Первое, что необходимо сделать, приступая к исследованиям в контексте региональной социально-экономической проблематики, это определить, что будет пониматься под регионом. Существует множество определений региона, но можно выделить два принципиально различающихся подхода. Популярным в научной среде стало определение академика А. Г. Гранберга, которое сам автор назвал «абстрактным»: регион – это определённая территория, отличающаяся от других территорий по ряду признаков и обладающая некоторой целостностью, взаимосвязанностью составляющих её элементов [3]. Существенными признаками региона, по А. Г. Гранбергу, являются целостность и специфичность, причём последняя и определяет научный интерес.

Другие авторы конкретизируют понимание региона, называя в качестве его ключевого признака административную определённость границ. Согласно одной из подобных дефиниций, регион – территориальное образование, имеющее чётко очерченные административные границы, в пределах которых воспроизводятся экономические и социальные процессы, направленные на обеспечение жизни населения региона и обусловленные его специфическим положением в системе разделения труда [22]. Следовательно, регион должен обладать своим социально-экономическим портретом, то есть спецификой экономической структуры, чёткостью административных границ и внутренней системой жизнеобеспечения (экономические структуры, социальные службы, инфраструктура др.).

В Основных положениях региональной политики Российской Федерации, утверждённых Президентом страны в 1996 г., содержатся следующие определения региона: регион – часть территории Российской Федерации, обладающая общностью природных, социально-экономических, национально-культурных и иных условий. Регион может совпадать с границами территории субъекта Российской Федерации либо объединять территории нескольких субъектов. В тех случаях, когда регион выступает как субъект права, под ним понимается только субъект Российской Федерации [35].

Соглашаясь с А. Г. Гранбергом в том, что понятие региона может существенно различаться в зависимости от задач исследования, а также в том, что регион является целостной системой, отметим, что в рамках настоящей работы под регионом будет пониматься субъект федерации, поскольку характерный для региональной экономики чёткий прикладной аспект и практическая ориентированность требуют от учёных-регионалистов «приземлённости» результатов исследований, иными словами, они должны адресовать свои выводы региональным властям.

Одной из важных научных проблем, поднятых в настоящей монографии, стала оценка места и роли здравоохранения в целостной системе регионального хозяйства. С позиций классической теории систем любая система представляет собой комплекс элементов, взаимосвязанных между собой с целью достижения определённой цели. Это сложная структура, включающая несколько подсистемных (субсистемных) уровней (подсистемы первого, второго, третьего и т. д. порядков), объединённых в рамках единой системы сложными функциональными связями, и выполняющая свою специфическую функцию, направленную на достижение общей системной цели [68; 81].

Таким образом, регион, будучи подсистемой национальной экономики, также является сложной, открытой и неравновесной системой, поскольку состоит из множества элементов и подсистем, отношения между которыми не отвечают правилам линейности, а цели региона связаны с обеспечением жизни населения за счёт воспроизводства внутренних социально-экономических процессов (рис. 1).

Рис. 1. Социально-экономическая система региона

Признаки детерминации подсистем затрагивают три аспекта: структурный, функциональный, коммуникационный.

Здравоохранение является подсистемой региональной экономики, т. к. удовлетворяет таким классификационным признакам, как:

– Структурный. Подсистема здравоохранения входит в состав системы региона как её сложный структурный компонент.

– Функциональный. Функция подсистемы здравоохранения заключается в ориентации на достижение общих целей системы – вклад в региональный доход и в трудовой потенциал региона, обеспечение жизнедеятельности жителей региона.

– Коммуникационный. Подсистема связана с другими компонентами и подсистемами системы региона финансовыми, административными, информационными и другими связями, она гармонически вписывается в общий структурно-функциональный контекст системы; подсистема действует не только по сугубо «внутренним», специфическим законам, но и по законам, определяющим функционирование системы в целом.

Система может «дробиться» на подструктуры до тех пор, пока каждая вновь выделяемая подсистема удовлетворяет всем приведённым критериям. Например, отдельное лечебно-профилактическое учреждение не может рассматриваться как подсистема региональной экономики, поскольку функционирует в рамках микроуровня и цель его заключается в оказании медицинской помощи приписному населению, а не в увеличении экономического потенциала региона в целом. В данном случае медицинское учреждение (как и кадровый состав) может рассматриваться как компонент, элемент подсистемы здравоохранения, но не как отдельная подсистема региона.

На основе анализа и декомпозиции структуры региональной экономики отметим, что здравоохранение является социально-экономической подсистемой второго порядка, входящей в состав подсистемы первого порядка – системообслуживающего блока региона (существующего наряду с прочими подсистемами первого порядка – системообразующим блоком, инфраструктурой, населением, подсистемой политического управления и экологией) или регионального хозяйственного комплекса в рамках целостной социально-экономической системы региона (рис. 2).

Рис. 2. Декомпозиция социально-экономической системы региона

Вместе с тем подсистема, как сложная структура, может рассматриваться отдельно от системы, элементом которой является, но она не в состоянии существовать и функционировать вне системы. В этом смысле каждая система имеет три ключевые составляющие: структурные элементы, связи между ними и цели, на достижение которых ориентирована система, причём каждый сложный элемент системы является подсистемой.

Подсистема здравоохранения состоит из элементов (это медицинские учреждения и кадры, органы власти и т. д.), связей и отношений между ними (прежде всего это финансовые взаимодействия и нормативно-правовые акты, регламентирующие эти интеракции), а также целей, ради достижения которых она существует (сохранение и укрепление здоровья граждан, поддержка системной эффективности и пр.) (рис. 3).

Эмерджентное свойство региона как социально-экономической системы, то есть её несводимость к арифметической сумме отдельных элементов, говорит о необходимости системного, комплексного, целостного подхода к оценке эффективности и специфики развития отдельных подсистем, в том числе и подсистемы здравоохранения, неотделимой от всего регионального хозяйственного комплекса.

Рис. 3. Структура подсистемы (системы) здравоохранения

С позиций практического управления требуется реализация межотраслевого подхода к управлению здравоохранением, важность которого настолько неоспорима, что межсекторальное сотрудничество (наряду с ориентированностью на показатели мезоуровня экономической системы, акцентом на укреплении здоровья и профилактике заболеваний, умеренностью в вопросах личности и индивидуальных потребностей) называют родовым признаком общественного здравоохранения как функциональной подсистемы региона в сравнении с медицинской деятельностью (табл. 1) [77].

Таким образом, здравоохранение ориентировано на население территории в целом, а не на отдельного человека; его эффективность достигается путём объединения конструктивных управленческих усилий различных отраслей власти и различных ведомств (и не ограничивается оказанием медицинских услуг). Так, в содержание здравоохранительной деятельности вписывается обеспечение государством общественных благ, таких как безопасность питьевой воды, контроль качества пищевых продуктов, лекарств, производственной безопасности и пр., что шире оказания медицинской помощи по месту жительства [61].

Таблица 1. Различия между общественным здравоохранением и медициной

Эффективное управление системой здравоохранения необходимо реализовывать в русле общего управления системой региона и общей региональной социально-экономической политики, одной из составляющих которой выступает региональная здравоохранительная политика.

Признаем, что в российской науке недостаточно исследованы проблемы здравоохранительной политики, о чём говорит низкий уровень проработанности понятийного аппарата. В русском языке слово «политика» употребляется и в сфере борьбы за политическую власть на каком-либо уровне, и в стратегическом планировании. Отсюда сложность и непрозрачность государственных преобразований, а также часто встречающаяся в политических заявлениях подмена понятий, поэтому требуется основательная ревизии данных терминов. В английском языке указанные понятия терминологически и сущностно разделены. Английское слово «politics» относится к сфере политической игры и борьбы за власть, тогда как слово «policy» охватывает гораздо более широкий спектр понятий – от правоохранительной деятельности до реализации общественных программ с привлечением общественных институтов (в России это называют общественной политикой).

В зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвящённых изучению региональной политики, однако обратной стороной богатого научного опыта является множество разнообразных подходов к интерпретации данной категории (табл. 2).

Таблица 2. Подходы к пониманию здравоохранительной политики

Одни авторы приближают сферу политики к области разработки и принятия решений, то есть управленческой деятельности и деятельности властных структур. Соответственно, политика (policy) в их понимании – это официальные решения, принимаемые законодательной, исполнительной или судебной властью, рассматриваемые другими как директива к действию либо влияющие на действия, поведение или решения других. И здравоохранительная политика определяется в этом же ключе, то есть как комплекс официальных решений, которые приняты правительством и непосредственно относятся к здоровью граждан или могут косвенно повлиять на него [70; 79]. Таким образом, главным свойством политики называется её официальность. Положительным в данном научном подходе видится широкое понимание природы и значения здоровья для общества, несводимость политики по охране здоровья населения к компетенциям здравоохранительных ведомств и медицинских служб, из чего вытекает необходимость межсекторального сотрудничества в решении вопросов здоровья населения.

Описанный подход имеет и ряд недостатков. Во-первых, понимание здравоохранительной политики сужается до совокупности официальных решений, тогда как политика – многоступенчатый процесс, включающий постановку повестки дня, принятие политики, её реализацию и т. д. Во-вторых, авторы этого подхода не придают существенного значения деятельности неправительственных объединений и гражданской позиции (в целом – роли гражданского общества) в реализации социальной политики, однако без их активного участия она не может быть эффективной и нацеленной на нужды человека. Этот нюанс учтён другими исследователями, которые приводят следующее определение общественной политики: система основных компетенций, решений и действий, реализуемых теми, кто непосредственно входит в состав власти или может влиять на её позицию (см. [70]). Соответственно, и политика по охраны здоровья населения должна пониматься как сфера деятельности властных и гражданских институтов.

Curtis P. McLaughlin и Craig McLaughlin в книге «Анализ политики в области охраны здоровья: междисциплинарный подход», не давая конкретной дефиниции здравоохранительной политики, тем не менее определяют её ключевые признаки, выдвигая ряд важнейших аспектов их анализа:

– оценка нынешнего положения дел;

– постановка перспективных задач;

– критическая оценка возможных путей развития;

– соответствие принятых преобразований общему институциональному контексту региона;

– участие граждан и ассоциаций в решении вопросов здоровья и здравоохранения;