«Мальчик заблудился в лесу.
Он не знал, что ему делать и куда идти.
И даже собрался заплакать.
Но потом взял себя в руки, набрался храбрости, влез на большое дерево и увидел свой путь».
© Татьяна Соколофф, 2020
ISBN 978-5-4498-9414-4
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Эта китайская притча показывает нам, в какую ситуацию мы попали, столкнувшись с коронавирусом COVID-19.
В своей книге я попыталась проанализировать всю ситуацию и наметить свой путь.
1. Введение
11 марта 2020 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию новой коронавирусной инфекции. Все мы были не готовы к такому жуткому сценарию. Вирус поставил нашу жизнь на паузу. Планы рухнули, плотный график поездок, встреч, выступлений, намеченный на первые полгода, – превратился в режим самоизоляции. Но зато появилось время для размышлений и анализа прошлого, настоящего и будущего.
Когда вы будете читать эту книгу, возможно, ситуация уже изменится и наша жизнь вернется в привычное русло, но вряд ли она уже будет такая, как прежде, да и мы с вами уже будем другими.
Я никогда раньше и предположить не могла, что меня может коснуться тема пандемии. Казалось, что все это только в художественной литературе, например, в романе Франка Тилье «Пандемия» или у Дэна Брауна в «Инферно», которые я прочитала на одном дыхании.
В жизни все оказалось близко к книжным ситуациям, но не совсем так.
Наверное, многие из вас смотрели фильм «Заражение» режиссера Стивена Содерберга и сценариста Скотта Бернса. Просто удивительно, как события в фильме напоминают нам сегодняшнюю ситуацию, хотя фильм был снят в 2011 году. Фильм переживает сейчас второе рождение. Если в декабре 2019 он был 270-м фильмом по популярности, то сейчас он второй по популярности по количеству запросов на сайте. Фильм хвалят за научную точность и реалистичность.
Фильм также прекрасно описывает феномен фомитов (предметы, через которые может передаваться инфекция) – очень легко передать микроорганизмы, пожимая руку или касаясь бокала вина и дверной ручки.
SARS считается первым случаем перехода вируса от летучих мышей к человеку. COVID-19 – третий случай. В фильме немало взято из истории SARS. Но вирус MEV-1 из фильма – это не коронавирус.
Он легче передается и намного смертоноснее COVID-19. Один из персонажей оценивает летальность от него в 25—30% (для COVID-19 пропорция выздоровевших и умерших 85 к 15, но она постоянно меняется).
Фильм оказался пророческим неслучайно: ученые, с которыми общался сценарист во время работы над сценарием, все как один твердили, что «пандемия – это вопрос «когда», а не «если».
За последнее десятилетие было выявлено более 400 новых вирусов. «Еще возникнут вспышки и пандемии, и нам нужно вынуть голову из песка и осознать реальные риски, с которыми мы сталкиваемся», – Ян Липкин (научный консультант фильма, профессор Колумбийского университета). «Более трех четвертей всех появляющихся инфекционных заболеваний рождаются из-за того, что микробы из дикой природы переходят в человека. Наша уязвимость к таким болезням усилилась из-за роста международных путешествий и глобализации производства продуктов питания. Кроме того, вырубка лесов и урбанизация продолжают вытеснять диких животных из их среды обитания, увеличивая вероятность того, что они вступят в контакт с одомашненными животными и людьми».
Сейчас можно предполагать много различных теорий заговора о происхождении вируса, однако не будем искать виновных, а будем решать возникшую глобальную проблему.
2. Здравоохранение разных стран мира
Я решила проанализировать системы здравоохранения разных стран, а также взять интервью у людей из разных стран о том, как они столкнулись с COVID-19, жили во время изоляции. Думаю, что такая информация будет полезна и интересна как и для специалистов здравоохранения, так и для пациентов, так и для людей, которым интересно узнать мнения людей из разных стран мира.
Как среагировали эти системы здравоохранения на возникшую проблему?
Что ждет медицинский туризм после пандемии? Какие перспективы? Как мы работали в условиях изоляции?
Итак, поехали.
2.1. США
Система здравоохранения США занимает ведущее место в мире по масштабам сосредоточенных в ней ресурсов. Это 1/7 часть всей экономики США, и в ней занято свыше 10 млн человек. По расходам на медицину США занимает первое место в мире, на душу населения они тратят 9,9 тыс. долларов.
Средняя продолжительность жизни – 80,6 лет, а индекс младенческой смертности – 6,5. Это очень хорошие показатели.
Однако США – одна из немногих развитых стран, где нет всеобщей системы медицинского страхования. Лечение финансируется в основном за счет частных страховок, которые оплачивают сами граждане или их работодатели.
Страховку может получить только человек, имеющий постоянный и стабильный доход. И, к сожалению, не все работодатели способны оплачивать страховку своих сотрудников, а лечение в США очень дорогостоящее.
Средняя цена посещения отделения неотложной помощи в стране составляет 1265 долларов. Средняя стоимость химиотерапии – от 7 до 30 тыс. долларов.
Более 43 млн человек живут в США, не имея медицинской страховки.
С 1965 года в стране действуют две социальные программы: Medicare – для лиц от 65 лет и старше; и Medicaid – для помощи нуждающимся. Обе существуют за счет налогов, но не всегда полностью покрывают счета больных. Из-за старения населения расходы на Medicare продолжают расти, а затраты на медицину называют одной из главных причин дефицита американского бюджета.
В США существуют 3 типа больниц: государственные, частные (прибыльные), частные («бесприбыльные»). Частные (прибыльные) – это обычные коммерческие больницы.
Государственные больницы финансируются федеральным и штатным правительством, т.е. полностью за счет налогоплательщиков. Они обслуживают, как правило, государственных служащих, ветеранов войны, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом.
«Бесприбыльные» частные больницы создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных фондов, частных лиц, а также различных организаций и благотворительных обществ. Эти больницы представляют собой частные корпорации, первоначальный капитал которых формируется по подписке учредителей, и как коммерческие организации они оказывают услуги за плату. «Бесприбыльный» статус широко используется в США различными фондами, организациями, учреждениями и фирмами, поскольку он дает им возможность избежать уплаты налогов. Определения «некоммерческий», «бесприбыльный» отнюдь не означают, что эти больницы предоставляют медицинскую помощь бесплатно.
Для американских больниц характерны короткие сроки госпитализации, поскольку в них проводится интенсивное лечение острых заболеваний, долечивание которых обеспечивают «дома сестринского ухода». С точки зрения медицинской помощи их условно можно подразделить на три типа: дома сестринского ухода – высококвалифицированной помощи среднего медицинского персонала, дома-интернаты для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, дома-приюты для пожилых и немощных бедняков.
Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США – частнопрактикующий врач.
Подготовка врача высокой квалификации продолжается до 14 лет и стоит от 150 до 250 тыс. долларов.
По завершении учебы все врачи, независимо от возраста, должности и квалификации, каждые десять лет сдают экзамены Национальному совету медицинских экзаменаторов (National Board of Medical Examiners – NBME) по своей специальности на право медицинской деятельности, участвуют в работе профессиональных съездов и конференций, занимаются самообразованием. Все это дает определенное количество баллов в системе последипломного образования и учитывается на очередных экзаменах. Такая жесткая система стимулирования и контроля самообразования врачей вполне вписывается в концепцию непрерывного медицинского образования.
В США разработаны специальные правила для категорий пациентов, страдающих редкими болезнями (всего их около 200 тыс. человек). Поскольку научные разработки препаратов для лечения подобных болезней изначально нерентабельны, правительство стимулирует фармацевтические и биотехнологические компании с помощью налоговых льгот, субсидий и предоставления эксклюзивного доступа на рынок таких лекарств в течение определенного ограниченного времени (как правило, семи лет), независимо от того, защищены они патентами или нет.
Производство медицинского оборудования в США на протяжении последних десятилетий проявляет себя как очень динамичная, постоянно развивающаяся отрасль со стабильными темпами роста в 23% в год и объемами производства в 123 млрд долларов в 2006 году. В стране производится около 40% и потребляется 37% мирового рынка медицинской техники, что обеспечивает опережающий уровень обеспечения медицинской техникой на душу населения – 83 долл./чел. (к примеру, в России – 7,3 долл./чел.). Всего в США насчитывается 5250 производителей медицинского оборудования, в которых работают более 300 тыс. человек.
2.2. Израиль
Ярким примером страны с высокоэффективным здравоохранением и качественным механизмом медицинского государственного страхования является Израиль.
Согласно Галахе, святость человеческой жизни является основополагающим принципом, укрепление здоровья и лечение заболеваний – одни из важнейших законов иудаизма. «Каждый, спасающий одну жизнь, спасает целый мир», – сказано в Мишне и в Вавилонском Талмуде.
Средняя продолжительность жизни у женщин 82 года, у мужчин 78,5. Уровень детской смертности составляет 3,9 смертельных случаев на 1000 родов.
Израильская система здравоохранения основана на четырех основных поставщиках медицинского страхования, называемых больничными кассами. За относительно невысокие ежемесячные взносы граждане Израиля получают основные медицинские услуги, такие как консультации специалистов, лабораторные исследования, диагностические снимки и др.
Это больничные кассы: «Клалит», «Макаби», «Меухедет» и «Леумит».
Распределение выглядит следующим образом:
– «Клалит» – к этой кассе прикреплено 58% застрахованного населения. Касса принадлежит профсоюзу «Гистрадут».
Старейшая и самая крупная касса, работает с 1911 года и обслуживает больше половины населения. Медицинские учреждения «Клалит» распространены по всей стране, но из-за большого количества пациентов иногда в них сложно записаться на прием.
– «Маккаби» – к этой кассе прикреплено 22% застрахованного населения.
Привлекает к сотрудничеству наиболее квалифицированных врачей, но страховка в этой кассе – самая дорогая в стране, а бесплатных услуг мало.
– «Леумит» – к этой кассе прикреплено 10% застрахованного населения.
В последние годы касса активно привлекает к сотрудничеству высококвалифицированных специалистов частной практики и предлагает своим клиентам лучшую в стране программу дополнительного страхования, которая, однако, отличается высокой стоимостью услуг.
– «Меухедет» – к этой кассе прикреплено 10% застрахованного населения.
Позиционируется как касса мгновенного обслуживания, а также как самая доступная по стоимости услуг касса; главный минус – больницы «Меухедет» есть не во всех населенных пунктах страны.
Израильтяне выбирают больничную кассу по принципу удобства: расстояние до ближайшей клиники, наличие конкретного специалиста и т. д. У пациента есть право ежегодно менять кассу.
В Израиле существует понятие «корзина здоровья» – комплекс обязательных медицинских услуг, которые предоставляются по государственной страховке. Корзина утверждается правительством и едина для всех касс, поэтому предоставляемые в них услуги в целом одинаковы. Стандартный набор включает консультации, осмотры, приемы, диагностику, амбулаторное лечение, анализы, обследования и госпитализацию.
Лечебные учреждения в Израиле могут принадлежать государству, муниципалитетам, частным лицам или общественным организациям.
Здравоохранение в Израиле – вторая по значимости статья расходов в государственном бюджете. Выделенные средства направляются на оснащение государственных медицинских учреждений и повышение квалификации работающих там врачей.
Сейчас в стране около 50 государственных больниц и клиник общего профиля.
Государственные медицинские учреждения Израиля ориентированы на право равного медицинского обслуживания для всех пациентов. При этом никто из пациентов не может выбирать лечащего врача или палату при госпитализации, а медицинские услуги оказываются только в порядке очереди.
Многие ведущие хирурги государственных больниц оперируют также и в частных клиниках, поэтому те, кто не желает ожидать своей очереди в государственном медицинском учреждении или хочет попасть к конкретному доктору, может воспользоваться дополнительным медицинским страхованием или самостоятельно оплатить лечение.
В частных клиниках как израильтяне, так и иностранцы могут выбрать врача и получить весь спектр медицинских услуг по самым высоким стандартам.
Лечение в частной клинике предусматривает новейшее оборудование, специализированную бригаду врачей и медицинских сестер, отдельную палату.
Однако в частной клинике возможны не все виды лечения и диагностики. Например, лечение заболеваний почек или лейкемии, пересадку костного мозга, печени и почек проводятся только в государственных больницах: необходимое для этого оборудование есть только там.
Как и в любой системе здравоохранения, в израильской медицине тоже есть свои минусы. Например, в рамках недавно принятого соглашения между правительством и организацией врачей Израиля были, с одной стороны, подняты зарплаты врачей, но с другой, врачи были обязаны «отбивать» карточки присутствия на рабочем месте. То есть каждый специалист обязан присутствовать на своем рабочем месте определенное количество часов. Если оно выше нормы, врач получает дополнительную оплату. Обратная сторона медали заключается в том, что это стоит дополнительных денег больницам и поликлиникам, которые, в свою очередь, ограничивают врачей в количестве часов. Замкнутый круг, который в конце концов должен также найти свой жизненный баланс.
Система израильского здравоохранения по праву считается одной из самых прогрессивных в мире. Она умеет хорошо балансировать между заботой о здоровье граждан и потребностями медицинских инфраструктур и персонала, который, в свою очередь, в большинстве случаев получает отличную профессиональную подготовку и искренне любит свое дело!
2.3. Швейцария
Швейцарское здравоохранение является одним из самых дорогих в мире. Медицина в Швейцарии хоть и дорогая, но при этом действительно качественная. Вся страна покрыта плотной сетью врачебных практик, медицинских центров и клиник. Поэтому в отличие от таких стран, как Великобритания, где действует модель исключительно государственных медицинских услуг, в Швейцарии пациентам не приходится по несколько месяцев ждать приема.
Швейцарцы живут в Европе дольше всех. Средний швейцарец имеет шанс прожить до 83,7 лет. Немного другая ситуация получается, если рассмотреть показатель «продолжительность жизни» с разбивкой по регионам. В Швейцарии дольше всего живут в кантоне Тичино (85 лет в среднем), за ним следует регион Женевского озера (84,2 года), затем – кантоны Центральной Швейцарии (84 года) и Цюрих (83,9). Замыкает рейтинг регион в составе кантонов Берн, Фрибур, Золотурн, Невшатель и Юра (83,1 года).
Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми – 2,9.
Система здравоохранения Швейцарии представляет собой сложную комбинацию государственных и частных структур. Например, частным образом организованные компании обязательного и дополнительного медицинского страхования работают на рынке, буквально по-социалистически зарегулированном самыми разными государственными предписаниями и нормами. Что же касается «поставщиков медицинских услуг», то есть тех, кто, собственно, лечит, включая клиники и врачей частной практики, то здесь вообще наблюдается полное лоскутное одеяло: одни являются частными компаниям, другие – государственными (муниципальными и кантональными).
Кстати, о кантонах: Швейцария является страной последовательного федерализма. Субъекты федерации, кантоны, обладают самыми широкими правами автономии. Вопросы здравоохранения в целом находятся в Швейцарии в сфере компетенций кантонов. Но одновременно многие вещи, включая тарифы и стандарты, регулируются нормами, имеющими общефедеральное значение и разработанными на уровне федерального центра.
В Швейцарии каждый проживающий в стране дольше трех месяцев в обязательном порядке заключает договор базового медицинского страхования (ОМС) и ежемесячно выплачивает страховые взносы. Выбор компании-страховщика остается делом самого застрахованного. Тем самым в стране сложился довольно-таки конкурентный рынок компаний ОМС, причем тарифы страховых выплат серьезно варьируются в зависимости как от данной компании, так и от кантона.
Тот, кто обоснованно признан принадлежащим к социально-уязвимым слоям общества, а проще говоря, тот, у кого доходы невелики, может запросить и начать получать за счет кантона или муниципалитета скидку при выплате страховых взносов. Страховщики, в свою очередь, не имеют права выбирать пациентов, они обязаны застраховать любого человека, в том числе даже тяжелобольного или пожилого. Лишить человека базового медицинского страхования на основании его неважного здоровья компании ОМС не имеют права. «Отбор» клиентуры для себя страховые компании могут осуществлять только в области частного дополнительного добровольного страхования.
Застрахованный житель Швейцарии имеет возможность выбрать для себя свой личный план страхования с использованием такого гибкого инструмента как «франшиза» или «размер личного финансового участия» застрахованного лица в покрытии расходов на те или иные медицинские услуги. Житель Швейцарии может выбрать себе низкую франшизу и высокие ежемесячные взносы или, наоборот, высокую франшизу и низкие тарифы ежемесячных страховых выплат. Границы тут текучие, разные компании ОМС могут предлагать самые разные страховые планы с разным соотношением размеров взносов и франшизы.
Минимальная франшиза составляет в Швейцарии 300 франков. Это означает, что в год человек на свое здоровье сам, помимо страховых взносов, обязан тратить не менее этой суммы. Максимальная франшиза составляет 2 500 франков, и многие выбирают именно ее с тем, чтобы уплачивать обязательные ежемесячные страховые взносы по наименьшему тарифу. Все это похоже на ставки в тотализатор: тот, кто делает ставку на то, что в ближайшее время, обладая железным здоровьем, он не попадет на больничную койку, может выбрать максимум собственного покрытия при минимальных взносах.
Иными словами, все расходы на сумму до 2 500 франков такой застрахованный возьмет на себя, и только за все, что свыше, заплатит компания ОМС. Тот же, кто из больниц не вылезает, поступит мудро, если выберет прямо противоположную стратегию. Но и это еще не все. Есть здесь одна тонкость, которая состоит в том, что 10% от суммы, которую должна, по идее, покрыть компания ОМС, все равно будут перекладываться на плечи пациента. В случае некоторых особенно редких или дорогих медикаментов этот показатель может достигать и 20%, но не выше 700 франков. За пребывание в клинике пациент также платит ежедневный взнос в размере 15 франков.
Тем не менее даже всех этих немалых выплачиваемых пациентами средств все равно на покрытие реальных расходов на здравоохранение не хватает. Госбюджетам приходится осуществлять частичное финансирование работы клиник. Кантоны в настоящее время берут на себя 55% таких расходов, а страховые компании – 45%.
В сфере амбулаторного лечения компании медицинского страхования берут на себя 100% расходов. В результате кантоны заинтересованы в том, чтобы сделать пребывание пациента в больнице как можно более коротким. Стремление отдавать приоритет амбулаторному лечению перед стационарным противоречиво воспринимается в обществе и подвергается критике. Порой приходится даже слышать о так называемых «кровавых» (насильственных) выписках, когда пациента буквально выпихивают домой слишком рано и фактически против его собственного желания.
Каждый кантон составляет перечень клиник, имеющих право возмещать оказываемые ими услуги за счет компаний ОМС. Эти клиники получают в свое распоряжение определенные дополнительные ассигнования из бюджетов данных субъектов федерации. Взамен эти лечебные учреждения обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи массовому населению на основе заключаемых с кантонами «соглашений об оказании услуг в области стационарного и амбулаторного лечения» (Leistungsauftrag).
Кантоны также определяют, какая клиника, работающая на основании данного соглашения, будет заниматься какими типами заболеваний и какие предоставлять услуги, следя за тем, чтобы не возникала ситуация, когда одна клиника занимается всеми болезнями. Тем самым, как считают кантоны, можно лучше обеспечить качество услуг. Кроме того, такая специализация, как считают кантоны, позволяет лучше планировать расходы госбюджетов, что повышает эффективность и обеспечивает экономию средств в медицинской области.
Тарифы на медицинские услуги, которые имеют право взимать врачи или клиники, четко фиксируются в рамках разных форматов, будь то санкционированные государством коллективные соглашения между медицинскими страхователями и поставщиками медицинских услуг или Федеральный закон или распоряжение того или иного властного института.
В частности, тарифы амбулаторного медобслуживания регулируются в настоящее время в Швейцарии на основании государственного тарифного перечня Tarmed, который представляет собой подробнейший список отдельных медицинских услуг и стоимости каждой из них. В области стационарного лечения действуют списки недифференцированных тарифов не на покрытие отдельных видов услуг, но на лечение конкретных видов заболеваний (SwissDRG).